反覆爛掉的大隱靜脈繞道血管

大家還記得那個16歲偷騎摩托車的小鬼頭
我們科已經跟他奮鬥了兩個多禮拜
當初我先取了病人肌肉壞死那一邊的大腿大隱靜脈血管作為膝蓋下動脈阻塞的替代物
然後便開始一個禮拜清除腐肉兩次的日子
現在小腿內外側的肌肉已經剩下不到原先的五分之一
大概都沒有什麼腐肉了
原先每次進開刀房一定會聞到的臭酸味也不見了
可是我原先做好的繞道血管卻已經在加護病房爛掉破了超過五次了
上個禮拜天我又從右側大腿取了三十公分的血管
將已經爛破好幾個洞的血管切除重新吻合
你猜猜這個新的血管泡在病人的爛腳中幾天會再度爛掉

答案是兩天
也不知道是我們換藥太勤還是血管太乾
原先結實的血管壁兩天過後就變得水水腫腫
然後就從某一個分支或瓣膜血管的地方爆裂出血
我知道這種出血一旦縫合起來撐沒一天一定再度從破洞出血
果然病人就這樣在加護病房縫縫補補這個自身的大隱靜脈繞道血管超過五次
我們科每一個值班的醫師都已經縫過好幾次

這下子
我們已經沒有血管可以用來做動脈繞道了
所以昨天他的血管再度糜爛出血
我們只能使用一條人工血管做暫時性的縫合
先求病人在處理傷口糜爛的同時可以先撐住幾天等傷口可以補肉補皮的時候再來重新傷腦筋做血管繞道吧

所以我想
如果第一次我們就先用人工血管做暫時性動脈繞道的選擇是否會好一些
還是第一次我就應該想辦法將血管藏在還存活的皮膚底下
( 不可以藏在腐肉中 )
還是第一次我們應該選擇動脈支架等傷口穩定以後
再來做正式的血管繞道然後在血管爛掉之前做補皮手術

唉
如果這個小弟的腳一定救不起來我們救不用傷腦筋了
偏偏現在爛肉已經被我們清得差不多了
傷口也開始長出健康肉芽
應該還有機會吧????!!!!!
我們在加油加油...

骨折打骨釘後發生急性創傷性動脈阻塞與腔室症候群......

照理說   星期五是我的休息日
早上在全家醫院開一些血管刀
下午跟兩個特別助理看3P 門診
動作都嗎  輕鬆愉快

可是值班的一整周總是會有不定時的急診刀出現
像昨天晚上九點多從X中醫院轉來的病人
就讓人沒力

病人因為晚上偷騎摩托車出去飆車
撞斷兩條腿
救護車送到x中醫院
骨科醫師非常有義氣的幫他當晚就開刀打骨釘

我是沒聽過有甚麼自費的骨釘反正家屬花了一些錢
骨科醫師也非常棒的將骨頭固定的又直又漂亮
可是病人就是又痛又麻
過了一天
右腳變成漲到兩倍大左腳變成沒有知覺不會痛也不會動
整個左腳變成冰冷僵硬
呆瓜也知道這絕對是動脈阻塞了
所以主治醫師趕緊做了一個電腦斷層血管攝影
一證實左腳膝蓋後動脈完全阻塞就馬上叫家屬帶著相關資料直接送來我們急診了

如果這個病人是個70-80歲的老人
這隻腳我們就放棄了
可是他可是無照駕駛的年紀呢
禁不起病人父母親以及急診室醫師的再三拜託

我又硬起頭皮做了危險的決定
嘗試去做動脈繞道手術不放棄病人寶貴的一隻腿

開刀只能說是個災難
我們先搶救嚴重腔室症候群血管還有流下去可能還很有救的右腳
左腳從找血管取血管到接完四條血管街口
已經是從半夜12點半做到凌晨五點了
我第一次覺得沒帶顯微鏡用8-0細縫線在寒冷的半夜縫血管是多麼傷神傷眼傷腰....
縫血管的速度應該不到正常一半還不小心弄斷好不容易縫了三分之二的血管縫線
唉....哈啾
唉...好冷這下子連鼻子都抗議了................

好了
病人現在右腳小腿兩側有各三十公分長的傷口
左腳則是內側80公分長外側三十公分長的傷口不能立即縫合
光是腫脹流血滲出液
就可以整死整個心臟外科的實習醫師專科護理師以及熱心助人的見習醫師

摸著病人處理完血管明顯發熱發紅的左腳
我想接下來, 可能還有好幾場仗要打

我想到前幾個月同樣急性動脈血管阻塞小腿僵直壞死的病人被我們學長拒絕處理隔天內科醫師轉而拜託我緊急處理的病人
星期五下午才來門診
可以輕鬆拿著單手柺杖一個人走路
不需假腳或別人攙扶
可是整個小腿肌肉因為術後一樣壞死發臭敗血症幾乎被我切除光了小腿看起來就是皮包骨的樣子
腳的脈搏還非常強
可是整隻腳麻痛沒有稍停過可是他卻非常感謝我們讓他保有自己的一條腿

看著他笑嘻嘻的臉
我想這樣的努力
還是稍稍有些實質的回報吧.....

願上天一樣保護我們這位年輕的病人
也希望他這次教訓學個乖.....
摩托車真的不是好東西.................

骨盆腔骨折嚴重內出血

這個病人因為外傷有嚴重開放性骨盆骨折
送來醫院的時候腸子跑出來外面骨頭刺穿皮膚屬於最嚴重錯位的一種不穩定性骨盆骨折
病人有嚴重多處內出血
血色素只有正常人的三分之一
拯救的關鍵在於能否讓骨盆腔大出血變慢甚至停下來
血管栓塞幾乎可以得到滿意的結果

所以這幾年來我們發展了所謂臨床protocol製作成許多張大海報
告訴所有接觸這類病人的醫護人員照著程序一步一步做可能病人成功出院的機率較大

所以病人首先送進開刀房做開腹手術希望可以塞塞紗布棉墊止住大條血管出血
然後迅速送到放射科做血管攝影以及血管栓塞
血管攝影的管子卻因為嚴重骨盆骨折造成組織血腫腫脹無法順利打到血管
只好麻煩外科做血管探查
偏偏探查的時候才發現之前扎針的地方一個個都在猛烈的出血
讓整個血管探查的過程幾乎是一個慘劇

所以我就被挖到放射科來協助解決血管出血的問題啦
很慶幸放射科的職員幾乎都還記得我
即使我們醫院被硬生生拆成兩間
大家還是很快找到彼此合作的步調與節奏

由於血管受損太厲害
我決定先將血管以血管夾控制出血先完成放射科交付的任務
雖然沒花多久時間還是讓我的內衣褲全部泡在血水中
唉...
忍住內衣褲粘搭搭的不適感我們還是放好血管攝影的管子讓血管攝影及栓塞可以順利迅速完成
放射科學妹很快的做好血管攝影發現右側內髂動脈有嚴重噴血
所以學妹也非常迅速的以血管栓塞的彈簧絲將血管塞住
病人的血壓此時才真正超過100
升壓劑終於可以慢慢調低下來了

接下來我們又將病人移回開刀房
手術室外的家屬已經由原本的四五位變成快二十位
在開刀房滿意的燈光與出血抽吸裝置下我們才有辦法做好血管的修補

至於骨折的那一邊的腳
已經屍僵
只能等病人可以確定存活下來的時候
決定截肢到哪個地方

回顧整個過程
我想似乎趕快做血管攝影應該是重點
至於是否一定要從腹股溝的動脈來做我非常存疑
應該可以從容易找的肱骨動脈來做
先將病人止血脫離休克比較重要
至於嚴重腹股溝血腫腫脹的病人
還是不要沒事想要打開此處的皮膚尋找底下的血管
因為血管不僅縮小難辨識
光是軟組織的出血就可以讓非常有經驗的醫師動用許多血液抽吸器還無法找到血管, 最後只能拉大傷口花非常多的時間來尋找尤其休克的時候
心裡面非常著急
非常容易讓血管受傷無法收拾

希望病人的健康側的腳可以保住
不要因為血管受損而影響功能...
也希望病人的性命可以在我們這麼多人的幫助及祝福下
可以有機會拯救回來

嚴重的心臟破裂我們也救不回來

星期天晚上
突然間醫院的電話響起
總是代表有大事發生
果然是台中x愛醫院通知要轉來一個心包膜積血與左側血胸的患者
接到急診外傷科值班主治醫師的通知
我連忙告訴他我們與外傷科主任最新的決議
" 血壓還穩定馬上送舊大樓開刀房, 因為體外循環機只放在舊大樓"
"血壓不穩定, 送急診室開刀房做心包膜切開"
結果值班主治醫師竟然不能決定
堅持要通知主任同意轉送才讓我們轉送病人
還不管我的建議, 堅持要先做左側的胸管引流

沒等他連絡好主任我就已經騎著我二十年的摩托車將油門加到最大飛快的衝到急診室去了
病人被放到治療室中放置中央靜脈導管旁邊還放著胸管切開包一付接著要放胸管的樣子

病人的血壓由原先的90變成60輸血後便成100放完靜脈管又變成50
此時已經無法藉由擠壓甦醒器( ａｍｂｕ　）或是增加輸液得到任何的血壓改善
當然要以解除心包膜填塞為第一要務

我原先想要先在外傷治療室馬上切開心包膜搶救病人血壓
考慮到病人即有可能有心臟破裂的問題, 大家還是不敢放手一博
不過我還是說服在場所有的人遵守不久前外傷討論會的決議
應該在急診室開刀房盡快打開心包膜放血恢復病人血壓
大家七手八腳的將病人由外科處置室移到隔壁的急診開刀房
慘了
病人的血壓脈搏與心跳已經全部沒有了
等到麻醉科醫師護士開刀房刷手護士與流動護士全部到齊之前
我已經消毒完病人胸腔皮膚擺好姿勢準備下刀了
才畫了三刀我已經看到病人的胸骨以及劍突
拿起剪刀一剪
我已經將劍突剪開看到心包膜並且切了一小刀放出壓力很大的心包膜積血
湧出來的血是大量鮮紅色的血
懷疑是左心房或是左心室破裂由於病人心包膜積血放出來還是沒有恢復正常心跳與血壓我利用立即拿得到的骨剪把胸骨暴力剪開
開始心臟按摩
並且騰出一隻手立即將左心房心耳的一個三公分撕裂傷以血管夾夾住
心臟很爭氣的在我心臟按摩了十多分鐘後恢復跳動
此時我才有時間利用縫線將破洞修補起來
此時我順手將左側血胸放置一條胸管引流出約一千毫升的黑血
並且觀察胸管有無繼續出血決定是否再把左側肺臟翻出來看看哪裡出血

心臟的功能由於心臟停止太久急救太久以及輸血過多後變得很差
經過強心藥物的支持
病人的心臟變得有力了
大家都鬆了一口氣覺得可以將傷口關起來送加護病房觀察
可是不到一個小時
心臟開始變得腫脹無力
甚至只要將胸骨撐開器移除兩側的胸骨就將心臟壓住了
我決定使用葉克膜來搶救心臟
葉克膜很快的放好了
心臟減輕了壓力
好像心臟功能又恢復了
急診室主任覺得很奇怪為甚麼心臟功能還不錯我為何決定使用葉克膜
我回答說    " 心臟腫脹收縮不正常還是用一下葉克膜才有機會恢復, 晚上才睡得著覺"
我們高興的用塑膠軟袋將傷口縫起來
又觀察了一會
可是不到三十分鐘
心臟又罷工了
原先收縮良好的心臟再度腫脹不能收縮了
葉克膜沒有任何異常問題
病人還是不斷的出現酸中毒與深度休克的狀況
此時還有肺出血的情形

我知道
這種情況表示病人的心臟已經完全不行了必須改變葉克膜的管路設計才能讓病人的心臟更進一步休息等待恢復
考慮到病人急救前已經有大腦缺氧超過十分鐘, 心臟急救又已經超過兩個鐘頭
我沒有再嘗試更改葉克膜的管路也沒有增加葉克膜的血流量開始考慮是否應該放棄這位病人的急救
我們增加強心劑觀察病人心臟是否仍有轉機
病人的心臟果然在開始急救的兩個小時後再度停止跳動
宣告病人死亡吧, 我心裡告訴自己.....

整個過程我沒有太大心理掙扎我好像冷靜的只是做一場之前心裡面模擬過的劇本按照所有人所有器械急救工具的出現的順序一項一項地來進行
從病人沒有心跳血壓到麻醉醫師出現裝上生命徵象監測超過十分鐘開始
我幾乎把所有的一切當作是一場演習
我要求登記下來所有人出現的時間所有器具出現的時間
我知道從打開心包膜開始已經太晚可是就是不甘心不知道心臟哪裡出血心臟哪裡撞得稀巴爛
我就是不甘心病人在我們的眼前心臟停止我們卻沒有一點辦法
我知道即使我將病人的心臟搶救回來他還是
必須通過層層接下來的考驗
必須通過腎臟衰竭肺臟衰竭以及可能嚴重腦損傷變成植物人的一層一層關卡....

這個我親手溫柔擠壓按摩的心臟還是宣告無力回天
我覺得非常可惜, 一個小小的三公分的心房裂傷
我們怎麼可能救不回來......

看著住院醫師細細的縫合病人的胸膛
我知道我們即使已經心理準備好面對心臟嚴重外傷的患者的幾套劇本
可是沒有麻醉醫師麻醉護士, 器械,  開刀房護士, 刷手護士以及開心機器葉克膜等的火速配合
再厲害的醫師還是隻手難回天


我們的外傷成績統計出來的確已經達到世界水準
可是對於心臟外傷尤其這種有機會打開胸膛止血的病例
我看離第一級的外傷中心似乎還很遠........

又來一個心臟外傷的病人

當醫師好多年其實碰到心臟外傷的機會每年都是零星個案
有時是只有心臟挫傷沒有明顯出血或重要心臟內瓣膜或是大血管出問題
有時便是嚴重挫傷造成心臟腔室破裂出血病人心包膜填塞或休克最嚴重的是心臟停止
有時是心臟內瓣膜損傷造成急性心臟衰竭在外院當作肺炎或急性呼吸衰竭醫了好幾個禮拜不見好轉後來轉診來我們醫院才發現是心臟瓣膜因為強力撞擊斷裂失去功能
還有一大堆的心臟出來的大血管( 升主動脈 ) 剝離或出血撕裂等等

這個病人是這個月第四個心臟嚴重挫傷合併心包膜積血的病例
都是騎摩托車的病人一個撞鐵牛一個撞汽車兩個機車對撞
三個心臟破裂一個大動脈出血剝離
升主動脈出血剝離的因為沒有嚴重心包膜積血所以我們可以好整以暇的等病人送到開刀房進行體外循環後將內出血中的大動脈換成一段人工血管輕鬆結束
心臟破裂的有一個先行體外循環然後打開胸骨看到出血處結紮縫合就好了
第二個卻因為出血的地方撕裂傷非常嚴重無法以指頭控制出血也無法沒有使用體外循環機進行修補
病人很快就休克心律不整然後心臟停止雖然急救並緊急裝上葉克膜開刀後順利心臟恢復跳動及功能病人于術後也順利轉醒卻後來死於輸血過多的併發症上面
今天的這位來急診室血壓只有50嚴重休克病人昏迷急診當班醫師使用所謂FAST ( focused assessment with sonography for  traumatic p't ) 馬上診斷出心包膜填塞更厲害的是急診資深住院醫師以針頭抽出50cc鮮血後血壓馬上恢復正常心臟收縮也馬上轉好
我們才有機會送病人去檢查
才發現病人合併雙側肺挫傷與腹腔內出血
病人順利轉送到400公尺外的開刀房開刀先由心臟外科止血引流心包膜內出血以及一般外科醫師剖腹探查腹腔內出血

病人迅速於術後兩個小時後清醒正常得好像開完盲腸炎一樣
回顧整個過程
如果沒有那一位急診醫師的妥善立即有效處理我們必須選擇在急診室馬上打開病人的心包膜放一點血,  然後隨時準備必須打開病人胸腔以指頭先將出血點壓迫止血然後迅速住萬一止不住的時候那就慘了
絕對不是像電視演的一樣只要醫師跨坐在病人身上送到開刀房就解救了
病人幾乎可以馬上在幾分鐘內死亡
另一種選擇則是準備妥所有急救藥物不等其他檢查直接衝到開刀房不等麻醉醫師麻醉直接劃刀打開病人胸膛放出壓迫心臟的大量出血再視情況決定需不需要準備體外循環機幫助血液再循環利用以及減少局部出血量有利醫師盡速縫合出血點

我想第二條路是比較可行的
臺大醫院可能會選擇第三條路就是先放上葉克膜再來想如何聯絡開刀以及檢查
偏偏我覺得葉克膜在這類還沒進展到無望的急救之前不是優先選擇
只是這個論點要待我好好想想與別人討論再做決定

這個事件讓我想到前一陣子跟學生上課還曾經帶領學生看19世紀初還沒有體外循環機的時代
有許多先驅已經在病人的家中在一邊急救還一邊勇敢的打開胸骨在廚房的昏黃油燈下縫合心臟成功
唷   想到就令人覺得興奮
可是這種開刀方式在21世紀的今天應該是太英雄氣概了
我們不是在深山叢林或未開化國家
沒必要做這麼原始的決定
雖然許多外傷科醫師可能電視看太多想要磨刀霍霍的將病人心包膜打開
窺視撫摸按摩甚至縫補這個保護再身體深處的禁癵
這種開刀見生死的壯烈舉動我希望可以不要在病人還不錯的時候就隨便出現
我希望所有的心臟外傷在我們全盤考慮下在我們醫院的動線人力設備全盤考慮之後可以安全的讓所有病人接受適當的手術與急救措施然後能夠平安出院
希望到後來連最難醫治的心臟槍傷的病人也有機會存活

PS: 我們討論了這個病例
病人成功的在心臟外傷後5天就出院了
理事長還是覺得是病人傷的太輕所以我們才這麼輕易的救了這個病人一命沒甚麼了不起好得意的
而且他也一直懷疑在我們的這種第一流的外傷中 心有需要操作這種20 世紀中期的古老技術嗎?

還好老闆是支持的
支持給有信心的人做支持給有足夠訓練的人做支持在適當的保護與人員支持下作
我問了急診室操作心包膜穿刺的年輕學弟
請問你為甚麼敢把那麼長的針戳下去放血還有第二個問題  你做了幾次
結果是  他覺得心臟外科來之前病人就死掉了
              這是他第二個戳的病人.....
               第一個是主動脈剝離出血的病人, 沒抽成是我去救他做了心包膜放液後成功止血雖然後來出院了
                可是卻因為休克太久變成植物  人, 現在在安養院........

哈, 我看到年輕的力量茁壯的生氣就跟我看到我家門前的小花圃上原先只是兩個子葉的小芽雨季後開始大量長出新葉茁壯並開始開花的紫翠綠般高興

加油學弟
我們還會合作
救更多更嚴重的病人
所謂外傷急症科的專科醫師
哈, 也不過是先充個樣子罷了
真的處理過多少外傷性心包膜積血休克
我才不信哩
聽聽他們的建議就好了
我根本不認為
在這種緊急的狀態有誰有資格批評誰做的不對
一流的領導者只批評哪個環節沒做或忽略掉
絕對不會酸酸的指責哪個技術不何時宜

真的
救人要多變思想活潑
沒有固定範本的
這個緊急狀況
可能一輩子我們都看不到所謂的PROTOCOL..........

心臟外傷------年輕醫師的陷阱

當外科住院醫師的時候有幾次經驗急診室醫師打電話告訴你
病人車禍撞到胸口
造成心包膜積血
急診醫師輪流用針頭企圖向電視演得那樣用針頭將血抽出來救了病人一命結果沒有一個人抽得出來
希望我們可以在急診室幫忙做心包膜放液手術解決病人心包膜填塞血壓不好瀕臨休克的窘境

我記得主任每次總是慎重其事的堅持要將這類外傷造成心包膜填塞的問題運到開刀房才要做手術
有時候心包膜打開血液流掉沒有繼續有大量鮮血湧出
我們放個胸管引流就結束了

心裡還一直奇怪為什麼要這麼麻煩
這種小刀不是在急診室搞一搞就可以了嗎
一直到有一年過年時候連續來兩個車禍心包膜積血的病人心包膜一打開拉完血塊後接著立即湧出大量黑色及鮮紅色的血液
等不及體外循環師從家裡趕來
我們就迫不亟待的將胸骨打開用手指頭壓住出血的地方
拼命喊救命了
這個時候才真的佩服主任的經驗與教誨

縫合心臟
電影電視演得真簡單實習醫師就可以縫得住了
看主任縫了好幾個也非常容易
真的輪到自己作主必須在跳動休克的心臟上將心臟的破洞補起來往往可以讓小洞變成大洞
     原先一個指頭輕輕壓住就止血的地方可以因為縫線不當的力道突然變成水庫土潰堤般的必須四個指頭
    才壓得住
     萬一出血的地方瀕臨重要冠狀動脈或是房室溝或是病人的冠狀動脈炸開了
     那麼就絕對不是個簡單的事情

常見的劇本是醫師談笑風生的打開心包膜一個小洞
發現大出血趕快叫體外循環師準備體外循環機
然後迅速拉大傷口打開胸骨
然後臉色倉皇的在一片血海中企圖馬上找到心臟破洞用指頭塞住或用止血鉗夾住
那時只能期待出血的速度不及麻醉科輸血的速度和體外循環師的速度
不然接下來便是血壓低到谷底病人休克心律不整最後心臟停止不跳

一旦需要心臟按摩那麼便容易因為心臟按摩的動作反而把心臟的破洞弄大
更難收拾

所以我們如果回過頭來想
是否應該在看清楚心臟破洞不是可以簡單處理的時候就應該迅速裝上體外循環不要冒著讓心臟停止病人休克的風險
雖然心臟外傷在槍枝管制的台灣並沒有國外那麼多我想我們應該還是要多多參考國外一流醫學中心的作法
建立標準作業程序才可以讓病人免於危險

如何成功拯救頸動脈割裂傷/ 頸動脈外傷/ 頸動脈破裂

前幾天才有人被路過的車子伸出來的長柄鐮刀割傷脖子送醫不治
有人脖子被仇家或震怒忌妒的先生不受控制的孽子脖子上戳了一刀, 送醫不治
有人不小心被警察流彈打到脖子送醫不治....

夫妻炒菜起勃谿 夫持刀砍妻

更新日期:2006/09/02 20:09

位在彰化市中正路上的一間麻辣火鍋店，今天上午一對員工夫妻，因為太太煮菜的時候，不小心將油噴到先生，兩人因此發生口角，脾氣火爆的先生竟然持菜刀朝著太太的頭部猛砍，隨後割頸自殺。發生喋血的火鍋店拉起封鎖線，店內血跡斑斑，從廚房一路滴到門口，這起命案的導火線，竟然只因為太太炒菜時，不小心將油噴到先生 在火鍋店擔任主廚的丈夫，行兇之後朝自己的頸部砍了一刀，兩人都深受重傷倒臥血泊中的夫妻倆人隨即被消防人員送往醫院急救，妻子因為傷重失血過多，雖然經過急救還是不治，而先生也因為自殺傷及頸動脈生命垂危。

屏東縣三地門鄉一位11歲男童，上個月洗澡時，洗臉盆突然破裂，男童被割傷頸動脈，造成大量出血死亡，孩童的父母要幫枉死的兒子討公道，找廠商負責，不過這家廠商早已經倒閉，家屬根本求償無門。
洗臉槽破裂奪走男童生命，事隔一個月，男童的母親看著照片中，孩子的燦爛笑容，心還是很痛！男童在上個月26號晚間，進浴室洗澡不到一分鐘，傳來巨響，洗臉槽整個掉下來，割傷男童頸動脈，當場血流不止。
男童家屬說，這套衛浴設備買了六七年，常常提醒孩子不能夠重壓，而且父子通常一起洗澡，那天是孩子自己洗，沒想到就發生悲劇。

檢方初步判定，應該是有外力施壓才會導致洗臉盆崩裂，至於家屬懷疑買到劣質品，不過廠商早就倒閉，想要求償恐怕也有困難。


 

見面就問錢 離家中國妻被夫砍

更新日期:2008/08/31 04:09

〔記者孫義方、徐夏蓮／台中報導〕人車熙攘的台中市火車站前，昨天白晝活生生上演了一齣「夫砍妻」的驚悚劇！
去年嫁來台灣的曹姓中國籍配偶，離家出走後昨與丈夫張宗勇相約談判要贍養費，兩人在現場發生爭吵拉扯，混亂中張某取出預藏的小鐮刀，砍傷曹女的頸部造成氣管等部位重傷，張某行兇後跑到國光客運廁所躲藏，被趕到的員警逮捕。
曹女因傷勢太重被轉往中國醫藥大學附設醫院救治，急診部主任陳維恭指出，曹婦傷到左側頸動脈、靜脈及甲狀腺，經修補縫合暫脫險境。
昨天下午3時許，台中火車站前傳出強盜殺人案，中市警一分局繼中派出所獲報調集所有線上巡邏警網趕到中正路及建國路口，現場地面遺留大攤血跡，救護車立即將脖子被砍傷、全身是血、幾無呼吸心跳的婦人曹紅英（40歲）送醫。
目擊的路人向警方說，帶著背包的行兇男子把兇刀丟在人行道旁盆栽後，就朝國光客運方向逃逸，警方立即追趕，最後在客運站廁所內將嫌犯張宗勇（50歲）逮捕。
張嫌供稱，去年8月間，他透過婚姻介紹所以30萬元到中國湖南娶了小他10歲的曹紅英，由於曹女還須照顧在中國的兒子，因此常吵著要出門工作賺生活費，加上兩人的個性不合，時常發生口角，曹女對他提出家暴傷害控訴後就離家出走。
張嫌無奈地說，很後悔娶曹女，曹女離家後就很少聯絡，他想與她離婚，曹女一開口就要60萬元贍養費，他說最多只能籌出30萬，雙方就約在昨天下午3時許談判，他擔心曹女找來幫手，在路上就買了鐮刀放在背包以防萬一。
張嫌說，曹女一看到他劈頭就問有沒有帶錢來，兩人當場發生爭執，曹女想要搶他的背包，他盛怒之下就拿出鐮刀朝曹女脖子猛砍，接著棄刀逃逸。.........

好像所有聽到脖子大血管被傷到的意外事件或兇殺事件不管是刀傷槍傷很少救回來的
除了之前我們記者會那個被機器噴出來的金屬斷裂碎片傷及左側頸動脈的外勞來得及開刀成功沒事出院
許多頸部動脈外傷的患者即使來得及送醫院
急診當班醫師也很難成功救回病人

我有時想想
如果我站在第一線
如何處理這種噴血三分鐘就沒有血壓的狀況
我想最重要的是止血壓迫
只有敏感的手指手掌才能有效控制這個位置的出血
也只有維持足夠的血壓, 病人才能維持清醒不會中風

偏偏台灣的緊急醫療
即使在外傷急症醫學會如此強力介入指導的狀況下
還是沒有這種觀念
常見到救護車的醫療人員迫不及待的用彈性繃帶或其他壓迫性材料草草包紮,
手便離開病人出血的地方任由出血處汨汨的出血
即便已經開始大量輸血也來不及

還有急診室的醫師太過高估自己的能力
企圖在照明不佳人手不足的狀況便想要英雄般的將病人的出血止住
這是電影看太多
一個沒有經驗的外傷科醫師或外科醫師絕對無法在人手不足又照明不佳的地方
貿然打開以手壓迫暫時止血的頸部切割傷或穿刺傷
只會加速病人的死亡

最好的狀況是有兩三位有經驗的醫師在照明良好的手術室中
一邊一個手指一個手指慢慢打開另一個人只要看到出血的地方就以非破壞性止血夾一路夾住出血的血管減少病人體液的流失
重點在迅速夾住動脈出血點並早一點以血管內分流管立即建立恢復外傷那一邊的腦袋血流
並視情況馬上決定作頸動脈轉位或側面縫合修補或自體血管置換手術
之後的問題便簡單了
靜脈出血直接結紮, 當然大條的內頸靜脈您在其餘出血大多處已獲得控制的狀況下還是可以做修補或吻合手術, 以減少術後大腦水腫的可能
其他的肌肉出血, 甲狀腺出血, 皮下靜脈動脈出血全部可以用縫合線作bulky suture

有經驗的醫師如果有三個人在場
在夠積極的麻醉科醫師與護士的協助下
只要病人送來醫院沒有陷入太嚴重昏迷狀況
手術中的血壓可以盡量拉高的情況下
另外嚴密注意病人術後的腦壓預防再灌流效應引起腦水腫

病人術後完全沒事的出院的機會不是沒有 ...................
所以重點還是在外傷現場的旁人,救護車上的EMT人員以及急診室醫龍般敏捷勇敢作正確事情的值班醫師一定要用手牢牢壓住出血點, 絕對不要讓病人死於出血不止, 那太冤枉了



網路上可以找到台北榮總的頸動脈破裂治療經驗
只是看來都不是外傷
雖然我不認為將頸動脈栓塞起來是個好主意
但是以只有10%的中風機率, 的確振奮人心
可是誰要當那個10% 的病人
如果有更好的辦法
醫師的臨床考慮絕對要非常慎重




使用血管內栓塞治療頸動脈破裂合併大量出血
羅兆寶1 張豐基1 鄧木火1 陳啟昌2 凌憬峰1 張政彥1
台北榮民總醫院 放射線部1 台中榮民總醫院 放射線部2
國立陽明大學醫學院 放射線學科
背景 評估血管內栓塞治療頸動脈破裂之有效性及安全性。
方法 溯性檢視21 例病患，有頸動脈破裂合併大量口或鼻流血經栓塞治療。
21 例中有17 例是男性，4 例是女性，年齡分佈從21 到79 歲，平均年齡47
歲。造成頸動脈破裂之可能原因有頭頸腫瘤經開刀或放射治療 (17 例)，外
科手術併發症 (1 例) 及外傷 (3 例)，13 例患者使用可分離是囊球及液體沾
黏劑做內頸或頸總動脈堵塞以治療假性動脈瘤。8 例患者使用液體沾黏劑或
線圈做外頸動脈 (6 例) 或內頸動脈栓塞 (2 例)。
結果 經血管內栓塞治療技術上成功將21 例頸動脈破裂栓塞，並馬上停止
流血。所有21 例患者並無流血復發。2 例患者於栓塞後數小時內有半邊肢體
永遠癱瘓 (10%) ，3 例患者有腦部暫時缺血現象，但隨後恢復正常 (14%)，
10 例有高度頭頸腫瘤患者於追蹤過程，死於疾病本身，臨床追蹤時間從2 到
48 個月，平均16 個月。
結論 治療性血管內栓塞治療頸動脈破裂合併大量流血是一種首要之治療
方式，經過一段長時間追蹤証明此方式是安全及有效的。
關鍵詞 頸動脈破裂、治療性栓塞。
(中華醫學會雜誌 2003;66:140-147, 原著)


還有亞東醫院的成功案例, 恭喜耶, 我非常想知道病人植入支架當時是否來得及,  後來的病人狀況如何不知有無併發症, 需不需要過了急性期之後作第二次手術......
我想如果病人的頸動脈是完全切斷的狀況或是破裂的孔洞太大, 要放入guidewire到遠端頸動脈是非常不容易的

頸動脈破裂 血管支架修補 亞洲首例

分類：心血管/心肌梗塞/靜脈曲張

2006/01/07 13:30

頸動脈破裂 血管支架修補 亞洲首例	寄給朋友 　 友善列印

【聯合新聞網 記者楊清雄／報導】
原本用來治療血管阻塞的血管支架，現在也能拿來修補動脈破損。亞東醫院日前藉此救回一名頸動脈出血患者的性命，術後恢復穩定，並無腦中風(新聞、網站)或缺血的併發症。

據了解，這名39歲的男性患者在去年12月28日晚間，因頸部槍傷被送到亞東醫院急診，當時患者大量出血、呼吸困難，意識模糊，急診團隊發現他右側的頸動脈遭槍傷破裂，情況危急。

頸動脈破裂是非常嚴重的外傷，死亡率可達17%，即便存活，也會因為傷及神經、頸椎、氣管等重要組織，導致嚴重併發症；此外，由於大量出血，會使腦部缺血，造成嚴重的腦部損傷，中風機率高達28%。

亞東醫院心臟血管外科醫師詹志洋表示，傳統治療頸動脈外傷的方法，是以外科手術直接修補血管，但是傷口大、風險高；若改用血管內手術的方法，植入支架及人工血管，不但較為安全，後遺症也少。

詹志祥說，使用支架加人工血管，手術時間比較短，而且可以維持頸動脈持續灌血到腦部，提高患者的存活率，同時降低可能的併發症。

據了解，以往血管支架多半用來治療心肌梗塞(新聞、網站)的動脈硬化狹窄，或主動脈瘤、主動脈剝離等；而藉此治療因槍傷造成頸動脈破裂的病例，迄今世界上僅有一例文獻報告；而亞東醫院所完成的案例，可說是亞洲首例。

創傷性動脈截斷只好使用接血管的方式來搶救患肢了

2/23; 昨天來了個被電梯門截斷小腿的患者
整隻小腿的骨頭斷成三四截
腳則變成完全冰冷沒有血色
雖然急診室醫師按照慣例做了電腦斷層血管攝影
可是想也知道   結果一定是整個腳重要的兩條動脈全部嚴重阻塞了

其實我有點想用血管內氣球或支架的方法來做看看這隻腳的循環可否重新建立不需手術
偏偏患者是個勞動工作者負擔不起萬一需要使用包覆式支架動輒八九萬元的高單價醫療產品
所以在骨科做完外固定手術後
我們便接著做下肢的動脈繞道手術
使用病人同側大腿的靜脈拿來做被截斷動脈的那一腳的遠端動脈繞道手術

果然病人在做了繞道手術後, 整隻腳的顏色與溫度馬上恢復正常, 也不再麻痛難耐了
希望雖然軟組織有嚴重壓砸傷好像肌肉與韌帶都被扯斷壞死了
還是有機會以補皮或是做一個肌皮瓣移植可以蓋祝這個嚴重受損的部位讓傷口可以順利癒合

想起以前803醫院與台中仁愛醫院都有骨科醫師將骨折後動脈受損的患者轉來本院治療也都很巧遇到我值班, 記得有一個我還只做了血栓清除手術以為病人的問題就解決了, 結果隔天馬上又塞住了, 才又進去開刀房做遠端動脈的繞道手術

可以知道這樣的嚴重骨折可以將整個動脈內膜撕碎, 讓原先以為可以輕鬆通一下血管就好了的醫師跌破眼鏡, 在目前有覆蓋式動脈支架出現以來, 我期待會有病人願意使用此高科技產品, 我相信可以有效減少開刀的時間與身體負擔, 對病人應該很有幫助