又來一個心臟外傷的病人

當醫師好多年其實碰到心臟外傷的機會每年都是零星個案
有時是只有心臟挫傷沒有明顯出血或重要心臟內瓣膜或是大血管出問題
有時便是嚴重挫傷造成心臟腔室破裂出血病人心包膜填塞或休克最嚴重的是心臟停止
有時是心臟內瓣膜損傷造成急性心臟衰竭在外院當作肺炎或急性呼吸衰竭醫了好幾個禮拜不見好轉後來轉診來我們醫院才發現是心臟瓣膜因為強力撞擊斷裂失去功能
還有一大堆的心臟出來的大血管( 升主動脈 ) 剝離或出血撕裂等等

這個病人是這個月第四個心臟嚴重挫傷合併心包膜積血的病例
都是騎摩托車的病人一個撞鐵牛一個撞汽車兩個機車對撞
三個心臟破裂一個大動脈出血剝離
升主動脈出血剝離的因為沒有嚴重心包膜積血所以我們可以好整以暇的等病人送到開刀房進行體外循環後將內出血中的大動脈換成一段人工血管輕鬆結束
心臟破裂的有一個先行體外循環然後打開胸骨看到出血處結紮縫合就好了
第二個卻因為出血的地方撕裂傷非常嚴重無法以指頭控制出血也無法沒有使用體外循環機進行修補
病人很快就休克心律不整然後心臟停止雖然急救並緊急裝上葉克膜開刀後順利心臟恢復跳動及功能病人于術後也順利轉醒卻後來死於輸血過多的併發症上面
今天的這位來急診室血壓只有50嚴重休克病人昏迷急診當班醫師使用所謂FAST ( focused assessment with sonography for  traumatic p't ) 馬上診斷出心包膜填塞更厲害的是急診資深住院醫師以針頭抽出50cc鮮血後血壓馬上恢復正常心臟收縮也馬上轉好
我們才有機會送病人去檢查
才發現病人合併雙側肺挫傷與腹腔內出血
病人順利轉送到400公尺外的開刀房開刀先由心臟外科止血引流心包膜內出血以及一般外科醫師剖腹探查腹腔內出血

病人迅速於術後兩個小時後清醒正常得好像開完盲腸炎一樣
回顧整個過程
如果沒有那一位急診醫師的妥善立即有效處理我們必須選擇在急診室馬上打開病人的心包膜放一點血,  然後隨時準備必須打開病人胸腔以指頭先將出血點壓迫止血然後迅速住萬一止不住的時候那就慘了
絕對不是像電視演的一樣只要醫師跨坐在病人身上送到開刀房就解救了
病人幾乎可以馬上在幾分鐘內死亡
另一種選擇則是準備妥所有急救藥物不等其他檢查直接衝到開刀房不等麻醉醫師麻醉直接劃刀打開病人胸膛放出壓迫心臟的大量出血再視情況決定需不需要準備體外循環機幫助血液再循環利用以及減少局部出血量有利醫師盡速縫合出血點

我想第二條路是比較可行的
臺大醫院可能會選擇第三條路就是先放上葉克膜再來想如何聯絡開刀以及檢查
偏偏我覺得葉克膜在這類還沒進展到無望的急救之前不是優先選擇
只是這個論點要待我好好想想與別人討論再做決定

這個事件讓我想到前一陣子跟學生上課還曾經帶領學生看19世紀初還沒有體外循環機的時代
有許多先驅已經在病人的家中在一邊急救還一邊勇敢的打開胸骨在廚房的昏黃油燈下縫合心臟成功
唷   想到就令人覺得興奮
可是這種開刀方式在21世紀的今天應該是太英雄氣概了
我們不是在深山叢林或未開化國家
沒必要做這麼原始的決定
雖然許多外傷科醫師可能電視看太多想要磨刀霍霍的將病人心包膜打開
窺視撫摸按摩甚至縫補這個保護再身體深處的禁癵
這種開刀見生死的壯烈舉動我希望可以不要在病人還不錯的時候就隨便出現
我希望所有的心臟外傷在我們全盤考慮下在我們醫院的動線人力設備全盤考慮之後可以安全的讓所有病人接受適當的手術與急救措施然後能夠平安出院
希望到後來連最難醫治的心臟槍傷的病人也有機會存活

PS: 我們討論了這個病例
病人成功的在心臟外傷後5天就出院了
理事長還是覺得是病人傷的太輕所以我們才這麼輕易的救了這個病人一命沒甚麼了不起好得意的
而且他也一直懷疑在我們的這種第一流的外傷中 心有需要操作這種20 世紀中期的古老技術嗎?

還好老闆是支持的
支持給有信心的人做支持給有足夠訓練的人做支持在適當的保護與人員支持下作
我問了急診室操作心包膜穿刺的年輕學弟
請問你為甚麼敢把那麼長的針戳下去放血還有第二個問題  你做了幾次
結果是  他覺得心臟外科來之前病人就死掉了
              這是他第二個戳的病人.....
               第一個是主動脈剝離出血的病人, 沒抽成是我去救他做了心包膜放液後成功止血雖然後來出院了
                可是卻因為休克太久變成植物  人, 現在在安養院........

哈, 我看到年輕的力量茁壯的生氣就跟我看到我家門前的小花圃上原先只是兩個子葉的小芽雨季後開始大量長出新葉茁壯並開始開花的紫翠綠般高興

加油學弟
我們還會合作
救更多更嚴重的病人
所謂外傷急症科的專科醫師
哈, 也不過是先充個樣子罷了
真的處理過多少外傷性心包膜積血休克
我才不信哩
聽聽他們的建議就好了
我根本不認為
在這種緊急的狀態有誰有資格批評誰做的不對
一流的領導者只批評哪個環節沒做或忽略掉
絕對不會酸酸的指責哪個技術不何時宜

真的
救人要多變思想活潑
沒有固定範本的
這個緊急狀況
可能一輩子我們都看不到所謂的PROTOCOL..........

心臟外傷------年輕醫師的陷阱

當外科住院醫師的時候有幾次經驗急診室醫師打電話告訴你
病人車禍撞到胸口
造成心包膜積血
急診醫師輪流用針頭企圖向電視演得那樣用針頭將血抽出來救了病人一命結果沒有一個人抽得出來
希望我們可以在急診室幫忙做心包膜放液手術解決病人心包膜填塞血壓不好瀕臨休克的窘境

我記得主任每次總是慎重其事的堅持要將這類外傷造成心包膜填塞的問題運到開刀房才要做手術
有時候心包膜打開血液流掉沒有繼續有大量鮮血湧出
我們放個胸管引流就結束了

心裡還一直奇怪為什麼要這麼麻煩
這種小刀不是在急診室搞一搞就可以了嗎
一直到有一年過年時候連續來兩個車禍心包膜積血的病人心包膜一打開拉完血塊後接著立即湧出大量黑色及鮮紅色的血液
等不及體外循環師從家裡趕來
我們就迫不亟待的將胸骨打開用手指頭壓住出血的地方
拼命喊救命了
這個時候才真的佩服主任的經驗與教誨

縫合心臟
電影電視演得真簡單實習醫師就可以縫得住了
看主任縫了好幾個也非常容易
真的輪到自己作主必須在跳動休克的心臟上將心臟的破洞補起來往往可以讓小洞變成大洞
     原先一個指頭輕輕壓住就止血的地方可以因為縫線不當的力道突然變成水庫土潰堤般的必須四個指頭
    才壓得住
     萬一出血的地方瀕臨重要冠狀動脈或是房室溝或是病人的冠狀動脈炸開了
     那麼就絕對不是個簡單的事情

常見的劇本是醫師談笑風生的打開心包膜一個小洞
發現大出血趕快叫體外循環師準備體外循環機
然後迅速拉大傷口打開胸骨
然後臉色倉皇的在一片血海中企圖馬上找到心臟破洞用指頭塞住或用止血鉗夾住
那時只能期待出血的速度不及麻醉科輸血的速度和體外循環師的速度
不然接下來便是血壓低到谷底病人休克心律不整最後心臟停止不跳

一旦需要心臟按摩那麼便容易因為心臟按摩的動作反而把心臟的破洞弄大
更難收拾

所以我們如果回過頭來想
是否應該在看清楚心臟破洞不是可以簡單處理的時候就應該迅速裝上體外循環不要冒著讓心臟停止病人休克的風險
雖然心臟外傷在槍枝管制的台灣並沒有國外那麼多我想我們應該還是要多多參考國外一流醫學中心的作法
建立標準作業程序才可以讓病人免於危險