反覆爛掉的大隱靜脈繞道血管

大家還記得那個16歲偷騎摩托車的小鬼頭
我們科已經跟他奮鬥了兩個多禮拜
當初我先取了病人肌肉壞死那一邊的大腿大隱靜脈血管作為膝蓋下動脈阻塞的替代物
然後便開始一個禮拜清除腐肉兩次的日子
現在小腿內外側的肌肉已經剩下不到原先的五分之一
大概都沒有什麼腐肉了
原先每次進開刀房一定會聞到的臭酸味也不見了
可是我原先做好的繞道血管卻已經在加護病房爛掉破了超過五次了
上個禮拜天我又從右側大腿取了三十公分的血管
將已經爛破好幾個洞的血管切除重新吻合
你猜猜這個新的血管泡在病人的爛腳中幾天會再度爛掉

答案是兩天
也不知道是我們換藥太勤還是血管太乾
原先結實的血管壁兩天過後就變得水水腫腫
然後就從某一個分支或瓣膜血管的地方爆裂出血
我知道這種出血一旦縫合起來撐沒一天一定再度從破洞出血
果然病人就這樣在加護病房縫縫補補這個自身的大隱靜脈繞道血管超過五次
我們科每一個值班的醫師都已經縫過好幾次

這下子
我們已經沒有血管可以用來做動脈繞道了
所以昨天他的血管再度糜爛出血
我們只能使用一條人工血管做暫時性的縫合
先求病人在處理傷口糜爛的同時可以先撐住幾天等傷口可以補肉補皮的時候再來重新傷腦筋做血管繞道吧

所以我想
如果第一次我們就先用人工血管做暫時性動脈繞道的選擇是否會好一些
還是第一次我就應該想辦法將血管藏在還存活的皮膚底下
( 不可以藏在腐肉中 )
還是第一次我們應該選擇動脈支架等傷口穩定以後
再來做正式的血管繞道然後在血管爛掉之前做補皮手術

唉
如果這個小弟的腳一定救不起來我們救不用傷腦筋了
偏偏現在爛肉已經被我們清得差不多了
傷口也開始長出健康肉芽
應該還有機會吧????!!!!!
我們在加油加油...

骨折打骨釘後發生急性創傷性動脈阻塞與腔室症候群......

照理說   星期五是我的休息日
早上在全家醫院開一些血管刀
下午跟兩個特別助理看3P 門診
動作都嗎  輕鬆愉快

可是值班的一整周總是會有不定時的急診刀出現
像昨天晚上九點多從X中醫院轉來的病人
就讓人沒力

病人因為晚上偷騎摩托車出去飆車
撞斷兩條腿
救護車送到x中醫院
骨科醫師非常有義氣的幫他當晚就開刀打骨釘

我是沒聽過有甚麼自費的骨釘反正家屬花了一些錢
骨科醫師也非常棒的將骨頭固定的又直又漂亮
可是病人就是又痛又麻
過了一天
右腳變成漲到兩倍大左腳變成沒有知覺不會痛也不會動
整個左腳變成冰冷僵硬
呆瓜也知道這絕對是動脈阻塞了
所以主治醫師趕緊做了一個電腦斷層血管攝影
一證實左腳膝蓋後動脈完全阻塞就馬上叫家屬帶著相關資料直接送來我們急診了

如果這個病人是個70-80歲的老人
這隻腳我們就放棄了
可是他可是無照駕駛的年紀呢
禁不起病人父母親以及急診室醫師的再三拜託

我又硬起頭皮做了危險的決定
嘗試去做動脈繞道手術不放棄病人寶貴的一隻腿

開刀只能說是個災難
我們先搶救嚴重腔室症候群血管還有流下去可能還很有救的右腳
左腳從找血管取血管到接完四條血管街口
已經是從半夜12點半做到凌晨五點了
我第一次覺得沒帶顯微鏡用8-0細縫線在寒冷的半夜縫血管是多麼傷神傷眼傷腰....
縫血管的速度應該不到正常一半還不小心弄斷好不容易縫了三分之二的血管縫線
唉....哈啾
唉...好冷這下子連鼻子都抗議了................

好了
病人現在右腳小腿兩側有各三十公分長的傷口
左腳則是內側80公分長外側三十公分長的傷口不能立即縫合
光是腫脹流血滲出液
就可以整死整個心臟外科的實習醫師專科護理師以及熱心助人的見習醫師

摸著病人處理完血管明顯發熱發紅的左腳
我想接下來, 可能還有好幾場仗要打

我想到前幾個月同樣急性動脈血管阻塞小腿僵直壞死的病人被我們學長拒絕處理隔天內科醫師轉而拜託我緊急處理的病人
星期五下午才來門診
可以輕鬆拿著單手柺杖一個人走路
不需假腳或別人攙扶
可是整個小腿肌肉因為術後一樣壞死發臭敗血症幾乎被我切除光了小腿看起來就是皮包骨的樣子
腳的脈搏還非常強
可是整隻腳麻痛沒有稍停過可是他卻非常感謝我們讓他保有自己的一條腿

看著他笑嘻嘻的臉
我想這樣的努力
還是稍稍有些實質的回報吧.....

願上天一樣保護我們這位年輕的病人
也希望他這次教訓學個乖.....
摩托車真的不是好東西.................

骨盆腔骨折嚴重內出血

這個病人因為外傷有嚴重開放性骨盆骨折
送來醫院的時候腸子跑出來外面骨頭刺穿皮膚屬於最嚴重錯位的一種不穩定性骨盆骨折
病人有嚴重多處內出血
血色素只有正常人的三分之一
拯救的關鍵在於能否讓骨盆腔大出血變慢甚至停下來
血管栓塞幾乎可以得到滿意的結果

所以這幾年來我們發展了所謂臨床protocol製作成許多張大海報
告訴所有接觸這類病人的醫護人員照著程序一步一步做可能病人成功出院的機率較大

所以病人首先送進開刀房做開腹手術希望可以塞塞紗布棉墊止住大條血管出血
然後迅速送到放射科做血管攝影以及血管栓塞
血管攝影的管子卻因為嚴重骨盆骨折造成組織血腫腫脹無法順利打到血管
只好麻煩外科做血管探查
偏偏探查的時候才發現之前扎針的地方一個個都在猛烈的出血
讓整個血管探查的過程幾乎是一個慘劇

所以我就被挖到放射科來協助解決血管出血的問題啦
很慶幸放射科的職員幾乎都還記得我
即使我們醫院被硬生生拆成兩間
大家還是很快找到彼此合作的步調與節奏

由於血管受損太厲害
我決定先將血管以血管夾控制出血先完成放射科交付的任務
雖然沒花多久時間還是讓我的內衣褲全部泡在血水中
唉...
忍住內衣褲粘搭搭的不適感我們還是放好血管攝影的管子讓血管攝影及栓塞可以順利迅速完成
放射科學妹很快的做好血管攝影發現右側內髂動脈有嚴重噴血
所以學妹也非常迅速的以血管栓塞的彈簧絲將血管塞住
病人的血壓此時才真正超過100
升壓劑終於可以慢慢調低下來了

接下來我們又將病人移回開刀房
手術室外的家屬已經由原本的四五位變成快二十位
在開刀房滿意的燈光與出血抽吸裝置下我們才有辦法做好血管的修補

至於骨折的那一邊的腳
已經屍僵
只能等病人可以確定存活下來的時候
決定截肢到哪個地方

回顧整個過程
我想似乎趕快做血管攝影應該是重點
至於是否一定要從腹股溝的動脈來做我非常存疑
應該可以從容易找的肱骨動脈來做
先將病人止血脫離休克比較重要
至於嚴重腹股溝血腫腫脹的病人
還是不要沒事想要打開此處的皮膚尋找底下的血管
因為血管不僅縮小難辨識
光是軟組織的出血就可以讓非常有經驗的醫師動用許多血液抽吸器還無法找到血管, 最後只能拉大傷口花非常多的時間來尋找尤其休克的時候
心裡面非常著急
非常容易讓血管受傷無法收拾

希望病人的健康側的腳可以保住
不要因為血管受損而影響功能...
也希望病人的性命可以在我們這麼多人的幫助及祝福下
可以有機會拯救回來