hemopericardium 對付心包膜積血的有用劇本

外傷急症一直是我們醫院的重點發展項目
我去考ATLS應該已經遠在第二屆還是第三屆了
只記得心包膜積血Hemopericardium 是當初的演練項目之一

由於那麼多年前, 還是贊成急診外傷科醫師在病人有心包膜積血或大量積水影響血壓時可以用針筒抽血出來可以就病人一命
不知何時
這種治療已經不是標準療法了
我們開會的時候再度提及這個古老的方法
被理事長當場嗆聲  "  你是說甚麼瘋話　? "  ( 理事長大概沒想到不到一個月一個急診室的年輕醫師就是靠這個救了病人一命　"
基於最近幾次心臟外傷心包膜填塞的外傷病例我被指定要來想想有沒有一個法則可以供所有外傷心包膜填塞的病患最為急救的準則,  最好還包含內科毛病造成的大量積水或積血，所以最近有空就拼命google加上自己的一些臨床經驗
基本上應該是底下的一些建議措施
      正常心包膜填塞應該是封閉型也就是出血沒有流到體外但可以心臟的血液淹到肋膜腔或是腹腔也可以是肋膜腔或腹腔的血液擠壓心包膜或淹到心包膜腔中
1. 急診室醫師以超音波診斷出外傷性心包膜積血時, 必須通知心臟外科醫師stand-by準備 ; 若病人血壓正常心輸出量穩定, 可以先做檢查, 利用全身性電腦斷層掃描有無合併腦外傷, 臉部骨折, 頸椎外傷,  肺挫傷/ 氣血胸, 腹內出血, 骨盆出血四肢骨折並處理可以馬上止血的外傷,但病人需全程注意血壓一有變化馬上停止檢查及其他額外處理, 優先先送至開刀房做完心包膜填塞以及可能心臟出血的處理後在接續做全身的檢查
2. 病人明顯不穩定,  血壓降低或休克, 可是心臟還會跳還有一定的心臟輸出量,除了輸血防止因為其他器官出血加重影響心臟充填量不足外, 在心臟外科醫師做好開刀準備之前可以在急診室以超音波定位積極作心包膜穿刺; 若穿刺無效或沒有把握則須盡速聯絡開刀房作心包膜探查手術, 重要的是必須同時通知體外循環技師準備葉克膜至急診室防止病人立即變壞, 可能隨時需馬上使用葉克膜  ; 當然若是心包膜穿刺奏效, 血壓穩定仍然可以先做完全身檢查再轉送開刀房做心包膜探查
  PS: 要注意使用葉克膜極有可能會造成氣體栓塞尤其是開放性損傷的患者或是發生在開胸手術時; 故靜脈管建議狀況未明時不要放到心房內, 建議先放在下腔靜脈中先維持病人一定心臟輸出量等到打開胸骨確定沒有傷及右心房或右心室才可以將靜脈管推到心房中;
   PS: 在急診室做心包膜探查的好處是沒有運送以及病人突然轉壞的風險，幸運的話可能解除淤積的血液後便停止出血, 也有可能可以讓醫師有機會用手指頭暫時止血甚至直接在急診室做好修補; 但是壞處便是一但發現出血量過多可能病人就會開始大量失血, 此時一定要求救, 要求有足夠人力以及麻醉醫師麻醉技師的強力支援；　如果可以用紗布塞住或縫線暫時止住心包膜切口做出血控制不要讓病人演變成大失血, 爭取機會急送開刀房等所有的人到的時候好好處理; 若沒有辦法壓住的話一般是動脈型出血或大破洞出血, 則應該馬上移至急診室開刀房光線足夠場地足夠的地方; 沒有胸骨鋸時以左前側胸探查法做心包膜探查以及出血點的控制；若有胸骨鋸則可以正中胸骨切開方便探查以及體外循環的設立. 此時若出血點單純則直接縫合處理, 若無法直接縫合處理則以出血點出血量控制為目標, 等待體外循環師以及更多有經驗的助手到達, 在急診室開刀房做葉克膜加上cell saver 的緊急體外循環處理或是直接挪動體外循環機做正規體外循環修補心臟破洞手術
3. 單純封閉型心包膜填塞如果急救失效或過慢也可以進展至休克甚至vf, cardiac arrest  心臟停止跳動, 此時該心臟按摩時仍需按照CPR準則進行急救, 維持病人血壓以及心臟輸出量; 當然隨時要考慮有沒有其他內出血造成病人轉壞, 此時應該應該有一組人予急救時盡快裝上葉克膜, 增加組織灌流及幫助維持血壓, 爭取病人診斷全身內出血可能以及轉送開刀房止血的時間, 一般認為封閉型的心包膜積血不適合做急救式的開胸手術比較建議急送開刀房; 若是開放型的出血, 不管是否已經放好葉克膜都應該考慮在急診手術室積極的做緊急急救式的前側位開胸術馬上以手指頭控制出血點才有機會, 不過我的建議還是必須要支援人力足夠, 才可以直接在急診室開刀房以葉克膜加上大管徑輸血管路以及cell saver做心包膜腔探查及縱隔腔探查以及出血點控制否則應該還是病人會死在大出血, 我甚至在想有沒有可能先將表皮的洞縫其來控制出血量讓開放型的出血變成封閉型, 減少出血量,  增加病人送開刀房開刀的機會
4.   若是因為病人有開放性縱隔腔損傷大出血合併立即休克瀕臨心臟按摩或惡性心律不整的地步, 仍舊可以先放上葉克膜可以當作迅速輸血的管路, 葉克膜也可以盡量維持器官灌流以及控制體溫以及血壓; 若心臟仍跳動血壓還可以, 有可能第一優先還是必須急送開刀房做正統體外循環併進行破洞出血點控制以及嘗試修補; 若心臟不跳或用上葉克膜血壓仍然很差;此時需急送急診室開刀房在足夠光源下, 直接做心包膜探查開放式心臟按摩以及破洞出血控制增加搶救成功的機會

我這幾天一直在想, 葉克膜在心臟外傷這種狀況原先應該沒有甚麼角色
理由是葉克膜的血流量會因為心包膜填塞回心血液減少而無法維持足夠
但是若是我們將靜脈管放在上下腔靜脈不受縱隔腔壓力增加影響的地區搞不好會有機會維持足夠血流量
( 這是我的想像還需要實際經驗一下 )
另外體外的氣體如果順著心臟的破洞流到靜脈管路中哪麼一定是個大災難
病人即使成功止血也會死在氣體栓塞全身中風之下
所以還是應該以正統體外循環機為標準程序

可是在目前我們院區的幅員遼闊
以及體外循環設備的抓襟見肘
以小心使用的葉克膜加上可以回收血液的cell saver以及大管徑的輸液管路應該是個替代方案
可能可以增加原先一定救不回來的大出血患者成功救回的機會
上面的處理步驟提到最新的以葉克膜為急救基調的新式觀念
先上葉克膜再來處理心包膜填塞再來處理心臟或其他縱隔腔器官大出血的確不失為一個可能是未來趨勢爭取病人急救時間的一種方法
心臟外科醫師在這類的出血佔有極大的角色
一定要積極參與

從這些臨床劇本中我想到前一陣子肺動脈出血的病例
如果我們使用上葉克膜或正統體外循環其實可以有效減少出血速度
或許可以有機會讓病人不需要做肺葉全切除才能活命非常有機會做血管修補
更瘋狂的想法是
我們能不能先讓胸腔外科主任先切除肺臟保命
可是切下的全肺葉不需要丟掉而是留下來做好器官保存
再度移植到同一位病人身上????

您說這個主意酷不酷?????


ps: 0971024補充
感謝醫院管理中心在我們爭取第三台體外循環機超過一年的時間
終於相信心臟外科時常一天開超過兩台心臟手術相信堅持要讓體外循環機變成mobile是個好笑的主意相信沒有體外循環機與葉克膜的外傷中心絕對不是class I 的 trauma center
沒錯只有好器械好機器只能應付應付評鑑
我相信一流的外傷中心的心臟外科醫師除了心裡頭要放入許多實戰的劇本外
還要有機器的協助才能百分之百的發揮所能
才能救回許多非常難救回來的病人

我一直相信
一個好的外傷團隊其實就是要有動作迅速思考活潑相互合作的醫師
雖然理事長覺得我們將病人救回來是幸運是病人傷的不重
可是他卻不知道
整個病人從急診室呼叫 code blue開始我們一組人已經站在病人旁邊守候盯著病人血壓
隨時等著如果有任何的緊急變化
我們隨時可以在急診室打開病人的胸腔做適度的急救

環顧全台灣
我相信每個醫學中心對付這種嚴重心臟外傷的經驗並不多
我有幸的參與了很刺激精采的幾場
我有自信可以在適當的情況作出最好的判斷挽救病人垂危的生命

再嚴重的心臟外傷
我已經準備好了.......

再做一次用指頭塞住水壩漏水的洞的小孩...

記得以前我說過外科醫師不行太過勇敢
以為將病人的出血點找出來迅速縫起來就可以救病人一命

我們發生過頸動脈割傷外科醫師貿然放開噴血中的頸動脈壓迫指頭
以為可以找到出血的地方夾住血管或是縫合血管....
結果病人死於嚴重失血休克的併發症

我們發生過外傷性的心包膜填塞
外科醫師迅速打開心包膜解除休克
卻沒料到出血的地方在此時傷口無法企及的另一邊
真的看到出血處了夾也夾不住縫也縫不到血管上下( inflow & outflow) 的控制也因為解剖位置的不熟悉無法立刻完成
病人一樣死於嚴重失血性休克

所以對於心臟以及大血管的外傷處理
唉
還是要回歸專業吧...

那一個晚上聽到有個被刀子直接刺進心臟的病人在急診室休克
我們拼著沒有葉克膜支持的風險
將病人跨院區運送

在開刀房小姐還沒跟急診室小姐交班麻醉醫師還在睡夢中的情況下
我已經打開包布消毒好病人鋪好無菌單
不到五分鐘就已經打開病人胸膛了

其實心包膜裡面只有少量不到300毫升的血塊
病人打開心包膜前後的血壓從60上升至80
證明這是個profound shock  的病人
病人因為出血加上心包膜填塞時間過久
體內乳酸堆積嚴重酸中毒血管阻力已經嚴重喪失完全用完身體所有的代償機制
所以不像以往的病人只要打開心包膜一個小洞漏出幾十毫升的積血就可以讓血壓上升到120甚至180
也代表病人不太好的預後

反正我們還是努力的將打開胸骨之後的各處小出血先處理乾淨
然後仔細看清楚到底心臟哪裡被刀子戳到了

哈
果然就在肺動脈基部的下面
裂了一個超過三公分長的裂縫
這個裂縫原本被心包膜的血塊遮住了也沒在猛烈出血
反而我們太高興清除心包膜腔的血塊的同時
這個原先不流血的洞就噴血起來了

我用一根食指發現根本無法塞住這個洞
這個洞可以放得下我的食指與中指而且旁邊還有裂縫繼續流血
我心裡哀嚎
慘了!
剛才為了幫科裡省一些加班費用
沒有同時通知體外循環技術員來旁邊 standby
這樣的大洞沒有體外循環將右心室減壓
怎麼可能縫得住?

所以從開刀房小姐緊張的通知體外循環師趕來醫院的同時
我的腦袋瓜開始搜尋以前書上所有的止血法寶

拿毛巾夾暫時夾住心臟表面?
用皮膚釘合器暫時hold 住裂口的兩端?
用一個導尿管打滿氣球塞住出血的裂縫？

突然發現這樣的長型裂縫
剛好以中指兩節長度的指腹來壓迫正好不會造成繼續出血
我試了幾個方向總算拿捏出一個完全不會出血的指頭形狀與位置

嗯
這下子可以好整以暇的等體外循環師來了
我記得叫她是凌晨一點四十多分鐘
他到院刷卡是兩點整
等到裝完機器開始體外循環約莫兩點半吧
這期間
我就是看著我的左手指頭發抖麻木的壓著這個裂縫
苦笑著
不能做任何其他的事情

我感受著心臟猛烈的跳動以及右心室內猛烈的血流衝擊我的指頭
我甚至還有錯覺是否肺動脈瓣膜的開合就在我的指頭下面隨著病人心臟的博動迅速的來回拍動
我承認這期間我有嘗試換指頭換手
卻發現其他的手勢都無法達到我原先抓摸出來的方法可以達到完全沒出血

唉
我只好看著我的指頭
想著那個荷蘭小孩用指頭塞住水壩的裂縫就了全村的人的故事
希望透過冥想不要讓我痛苦發麻的指頭壞了今晚的好事
....
@@@@@@@

總算體外循環開始了
原先以為我可以鬆手直接將體外循環的靜脈管插入病人的右心房達到完全體外循環的目的
我很快就發現我的指頭根本不能離開那個破洞做任何插管的動作
所以我們先以股靜脈插管開始部分的體外循環
讓我的手有機會離開右心室上的大裂縫
然後在一片血泊中完成右心房的插管

這時候的心臟就像被開了一槍受了重傷的獅子般無助的扭動
因為心臟大多數的血液已經完全流到體外循環機上了
整個心臟肌肉雖然還在猛烈的跳動
可是肌肉已經柔軟容易扳動適合縫合
有鑑於直接縫合極可能會造成右心室出口的狹窄. 肺動脈瓣膜傷害以及加重心臟撕裂口邊緣縫線過大的張力
可能會在心臟恢復充血的狀態下再度撕裂心肌

我選擇以達克龍補片修補這個約4x3公分的破洞
果然心臟恢復充血後縫線邊緣沒有被心臟激烈的收縮撕裂開
成功完成心臟破洞的修補手術

那個該死的刀子還刺破了病人的內乳動脈造成嚴重出血以及肋膜腔氣血胸
總算經過一陣亂縫也可以成功止血

整個過程好像花了不少時間
卻因為我想要省掉技術人員的加班費而差一點出事
這讓我深深不安

外科醫師實在是team leader
在這種瞬息萬變的戰場上
我不應該做那樣的妥協在準備不足的情況下就貿然開戰
自己要深以為戒

我也不禁思考
如果這個病人在急診室又被貿然的打開胸膛
然後一個勇敢的外科醫師
以為可以跟急診室的春天演得一樣
用縫線迅速的縫個幾針
病人就奇蹟式的存活
那會是怎樣的結局

打開胸膛--> 清除血塊--> 看到噴血的裂縫--> 呼喝小姐迅速拿來傳說中用來縫合血管心臟的縫線--> 奇怪心臟怎麼越縫越大洞--> 休克ing... ing...ing --> 心電圖機出現PEA, 最後一直線--> 猛烈心臟按摩,  剛剛的縫線又再度扯裂心臟傷口--->呼喝小姐急找心臟外科醫師 ---> 心臟按摩超過半個小時-->腦死？植物人？要不要 停止急救......00......

哈,
希望我的想像不會發生............................