run-over : 紀錄大腿外傷性淺股動脈阻塞急性下肢缺血

記得run-over 這個詞是托福考試榜首的主任改我的幻燈片時跟pedestrian 一起教我的
意思就是被車子撞過去可能比較像是碾過去的這個詞
後來在電影上聽到這個詞
好像連被車子撞飛彈到一邊也這個說

心臟胸腔嚴重頓挫傷
常常就是這種病人
有時候車子碾過人體胸腔
病人的衣服有明顯輪胎痕跡
好像以前北港市集有人表演氣功讓小巴士碾過鋪了木板的肚皮
木板嘎嘎叫破碎了人還可以爬出來完全沒事
沒有一根骨頭斷裂
可是心臟肺臟卻會因為這種壓迫力道產生各種傷害
相當有挑戰性

昨天的患者是明顯看到車輪痕跡在病人大腿
可是骨頭卻沒斷
意外發現病人的股動脈沒有顯影了
因為這種擠壓作用讓股動脈阻塞了

這種急性周邊動脈阻塞
拯救下肢的辦法就是立即做血管探查
盡快將動脈內的血塊拿掉
做一個動脈繞道手術
才有一點機會可以成功挽救病人的下肢免於截肢

偏偏這類的患者
幾乎都有厲害的開放性骨折或者軟組織壓砸破損糜爛
要一方面建立下肢血流一方面預防感染
是個耗時耗力充滿危險繁複至極的工作
我看過一模一樣的情況的院內員工的親戚小女生
骨科醫師整型科醫師
想盡各種辦法
最後是以幾乎截肢到骨盆腔的結局
才有辦法讓病人免於死於肢體糜爛的敗血症威脅
結果是截肢的位置遠比剛剛外傷時預計截肢的高度還高
真不知道
為誰辛苦為誰忙...

所以在資深的骨科主治醫師明知道年老病人手術的風險以及術後的極度麻煩
不管我認為缺血時間超過八個小時可能對重要器官的傷害
還是堅持要我跟病人做一個血管重建手術
我就非常佩服

我開完自己的一台周邊動脈繞道手術就跑到急診大樓去看骨科醫師清理病人完全看不到小腿皮膚韌帶破裂筋膜破裂肌肉糜爛腳後跟韌帶斷裂的恐怖大傷口
我好奇他們非常好用的氣動式沖洗機
可以噴射出高壓水柱輕鬆的沖出含著不少雜質砂粒的骯髒傷口
我一下子就掏出兩大條超過二十公分長的血塊
在大腿以及小腿動脈中
可是在膝蓋上的膕動脈就碰壁了
我相信血管應該已經完全閉合更可能的是甚至斷裂不相連了
所以沒有太勉強立刻決定作動脈繞道手術
基於之前所有靜脈移植血管在骨科醫師強力換藥下都會在兩週內壞死爆開
我選擇使用人工血管暫時性的先做一個繞道增加小腿的肌肉皮膚骨頭灌流

在急診大樓接一條人工血管遠比舊大樓困難多了
沒有長一點的持針器沒有特殊的縫線
連長一點的人工血管都沒有
更別提用來穿血管的隧道器

我請他們拿來用來鑽脛骨骨折的內固定器的鑽頭充當隧道器
出奇的好用
完全沒困難的將人工血管埋在深層筋膜下面
做好兩邊動脈的吻合
幾乎不需要測試血流
因為血管夾一放開馬上小腿所有想像的到的地方全部瘋狂的流血
骨科醫師幾乎無法相信原本以為清洗一下傷口就好的手術突然間病人血壓下降嚴重出血
軟組織腫脹心跳亂跳....

我告訴他們
這就是好心的必然結局
我們要注意再灌流症候群以及軟組織有時無法找到的大量出血滲血滲液水腫
要注意酸中毒高血鉀以及急性腎臟衰竭...
話沒講完
血壓警示聲已經響起血壓已經不到70毫米汞柱了
經過我跟值班麻醉醫師的搶救
血壓很快就回到100毫米汞柱
看著骨科醫師有些慌亂不知所措的止血動作
我在離開手術室前
只告訴他們一句話
現在要努力止血一遍一遍再一遍
一定要沒有嚴重滲血止血弄個一兩個小時
紗布乾乾的才能送到加護病房唷
否則病人今天晚上就會讓骨科值班醫師沒辦法安心睡覺了
....

我不知道他們後來如何
這種手術
除了計畫決定經驗學問
還要有無比耐心
考驗才正要開始呢......................

血管外傷修補...

以前離職的學長放刀放得凶
總有許多機會可以代表他到各種場合處理血管損傷
醫院發生血管損傷必須叫心臟外科幫忙處理的狀況不一而足

有外傷砍斷脖子, 血流滿地病人奄奄一息的
有開頸部腫瘤手術刀中傷到頸動脈或者營養腫瘤的動脈大出血的
有放射治療頸部腫瘤造成頸動脈糜爛大出血的
有以為是肺部腫瘤結果發現一切開才知道原來是超級大的胸主動脈腫瘤的
再來就是肚子的大血管被腫瘤包住或者發炎物質浸潤很難不切斷血管或者連同腫瘤一起拿掉
重要血管的
也有拿腎臟腫瘤結紮切斷下腔靜脈病人突然血壓只剩60-70的
再來就是腹腔鏡手術穿腹腔鏡時誤傷主動脈或者髂骨動脈的
還有打開上腸繫膜動脈沒有把握沒事的縫回去的
有腫瘤侵犯肝臟動脈肝門靜脈甚至整條腎靜脈下腔靜脈都是腫瘤不知如何手術的

再來是我們自己開腹部動脈瘤手術誤傷躲在髂骨動脈下的髂骨靜脈
骨科做腰椎固定手術時傷到髂骨動靜脈
再來就是骨科腫瘤骨折外傷傷到下肢動脈造成出血或者肢體末端缺血壞死必須處理

我那一天人剛離開豐原分院的時候
就接到大老闆的電話
原來是肝腫瘤侵犯肝門靜脈
縱向切開肝門靜脈將腫瘤移除在縫合起來的時候
發現整條肝門靜脈只剩下不到50% 的直徑

大老闆挖不出來已經開刀一天疲累不刊的老闆來處理這個小問題
只好緊急打電話給我
我在車上一邊加快速度衝回本院
一邊思考可能發生的問題...
是血管縫合技巧不佳造成靜脈超過50% 的狹窄還是腫瘤侵犯不得不切掉
開刀的斷面有沒有膽汁污染
膽汁是無菌的還是算感染的...
我應該再縫合一遍呢/還是使用血管補片
是拿大腿的自身大隱靜脈做補片呢還是拿人工血管或者馬心包膜做補片呢???

不到十五分鐘我已經從潭子衝回本院
趕緊換好衣服進去手術室
發現實際上肝門靜脈的狀況並不糟
肝門靜脈的主幹有四公分左右那麼大的直徑
切開拿掉腫瘤又縫合起來的右肝靜脈則只剩下一公分左右的直徑
的確符合靜脈狹窄超過50% 必須處理的要件
病人的左肝已經漂亮的切除斷面非常完整漂亮沒有傷到中葉的血管也沒有膽汁橫流

我猜想使用兩片病人身上的大隱靜脈大約可以做出4x1-1.5可能也無法回復病人肝門靜脈原有的直徑
最理想的血管處理方法還是必須使用馬心包膜大約4x2.5-3公分這個大的補片
搜索自己十多年來的經驗
我們只有將它用在髂骨靜脈損傷的修補
不知道能不能擺在肝門靜脈這種營養肝臟最重要的血管上面

我請教在場的一般外科主任
確定這類病人很少有感染的狀況
我便下定決心拿心包膜做靜脈修補
夾掉肝門靜脈兩頭肝臟正式進入溫體缺血的計時賽當中
開刀房流動護士毫無表情的按下恐怖牆上亮著LED 閃光的碼表
我必須迅速的拆掉原先一般外科醫師縫在血管上的縫線以及如同狼牙棒般補針的多餘縫線
擔心這些線會捲進去縫合的血管內面造成外來物的刺激狹窄甚至引發阻塞
然後仔細看清楚血管的內皮與缺損的血管斷面直徑

我將已經剪下來約有5x3公分長寬看清楚正反面的馬心包膜修整成一個上平下尖的盾牌型
因為我看到病人接近右肝靜脈進去肝實質的地方靜脈缺損明顯的較多血管也比較細
必須加重那裡好好的擴大修補一下

操著有點顫抖的手迅速運針
天知道我已經在豐原分醫開了一早上的刀還看了一下午的門診
又沒有戴上手術放大鏡
有點辛苦

我努力的調整針距希望沒有縫得一個漂亮的補片口歪眼斜
好不容易縫好拉好線排氣檢查有無殘留血塊腫瘤一完成
讓血管漲大恢復正常血流與直徑
一樣將手術縫合結打在血管壁上兩三公分左右的地方
也就是留下約1/2 至2/3 血管原先直徑的growth factor

嗯, 有些小漏血來自於原來一般外科醫師修補血管的地方
 整個縫線一圈都沒有滲漏
growth factor 也被血流順利的推到打結的頂點似乎還可以多留一兩公分長
手術後的肝門靜脈已經完全漲起來
主幹約四五公分直徑
右肝靜脈也有將近四五公分的直徑相當理想
我摸著明顯不再緊漲的肝門靜脈主幹
相信這樣的血管修補的確大大的減少了肝門靜脈兩頭的壓力差
這對病人術後可以大大減少肝功能缺損的機會也可以減少小腸大腸脾臟腫脹

計時停止的時間在大約16-7分鐘
還是有一點久
我的目標在15分之內
下次可以在大針一點豪邁一點應該也不太會漏血才對..
我再一次看一下修補好的血管
發現靜脈血管的修補還是要更大的補片才對
縫合必須刻意留下漲大的空間與距離
我想下次可以用Hegar dilator 擺在血管裡面將血管撐起來就像做Nowood 手術
修補狹窄的主動脈一樣
那麼拿捏補片的大小應該會更容易準確一些....

上進心...主動脈遮斷氣球第二章...

一大早主持晨會
外傷科主任就打電話來打聽主動脈遮斷氣球的事情
原因是上次在他們的場子上我稍微提了一下

回家一查論文
才知道今年四月的journal of trauma 已經有人將自己醫院處理的13位骨盆骨折的病人
使用下腹主動脈遮斷氣球的經驗整理出版了
我心裡對外傷科的尊敬頓時又提升了不少
人家就是每天都在update 自己相關領域的知識
難怪金鎗不倒
開會引經據典振振有詞

其實所有做血管損傷失血性休克領域的醫師
應該都有這種概念
以往肝臟四度破裂或者骨盆骨折等著放射柯醫師從家裡趕來血管攝影室
病人在急診室奄奄一息
血壓低到30-40毫米汞柱時
這種論文上所謂uncontrollable hemorrahge shock 的病人
事實上  主動脈遮斷氣球可能都可以將病人轉危為安
增加運送的可能( transferrable )
而不見得都先送開刀房packing 再轉送血管攝影室做栓塞

這篇論文的賣點在
他使用" blinded "  placement of intraaortic occlusion balloon
可能在急診室連X光設備都不用直接量好距離就跟外科放主動脈氣球幫浦一樣
直接到位
再送到血管攝影室調整位置即可
血壓都可以有效的升高到70mmHg 以上
相當值得一做....
http://journals.lww.com/jtrauma/Abstract/2010/04000/Intra_Aortic_Balloon_Occlusion_to_Salvage_Patients.30.aspx