"李醫師李醫師
您的學弟在開刀房x房這裡開搶救刀
想請您過來幫忙"
聽到陌生的開刀房小姐聲音
也問不出現在x房是發生了甚麼事了
我急急地再衝進開刀房更衣室中套上無菌衣往開刀房中衝
心裡七上八下地盤算是甚麼狀況必須要兩個心臟外科主治醫師同時上場才解決得了
從開刀房外面擠了一大堆竊竊私語地麻醉科護理師還有開刀房護理師
遠遠就知道哪一個房間有大事情發生了
兩大組開刀房人馬三四個大台無菌工作檯上面鋪滿一大堆有些凌亂的器械就知道是非常大的事情了
沉重無聲的開刀房氣氛還有一大堆面色凝重地外科醫師以及臉色藏不住有些慌亂的麻醉醫師
就知道病人是處在非常不理想的狀況
往往如果還可以聽到麻醉醫師呼喝
可能事情還在早期可以挽救的階段
如果一片安靜恐怕事情是很糟很糟了
一個未明原因手術後將要拔管完成麻醉的突然生命徵象跌停休克的病人
不知道是心臟病發作主動脈剝離腦幹出血中風還是
瀰漫性血管內出血DIC肺栓塞還是手術過程造成的出血
只是知道突然間血壓跟心跳很快降低最後變成零
腹子鼓起來疑似出現大量內出血
原本外科醫師團隊打開腹腔有好幾隻手壓在不知道是腹主動脈還是任何可能出血地方
遺憾地勢還是發現有一大堆紅紅黑黑的血從打開的腹部傷口一大堆沾滿新的舊的鮮血的手套
縫隙中中大量流出
心臟外科的學弟原本被叫來做葉克膜搶救
根本也搞不清楚病人是否是心因性休克還是出血性休克
先在腹股溝插好管路還在猶豫是否應該接上葉克膜機器搶救還是直接宣布不明原因休克搶救無效
實習醫師還是住院醫師四五個人輪流在病人的胸前按壓做心臟按摩
根本不知道現在是叫我來幫忙處理心臟不會跳還是找不到出血地方
聽著大家對我簡述病人的狀況
怎麼做了緊急開腹術
血怎們從肚子噴出來
找不到明顯出血點只能使用許多大紗布加壓任何可能出血點
然後心臟外科做急救性開胸resuscitation thoracotomy
做橫膈上主動脈阻斷
還是沒有明顯反應........
資深前來幫忙的外科醫師幫已經嚇傻軟腳的原本主治醫師推斷說可能是下腔靜脈大出血
因為他來幫忙的時候看到肚子流出黑色的鮮血
再加上做了膈上主動脈阻斷沒有效果
可能是怎樣怎樣有機會受傷
.....
我一邊穿上手術衣大褂
一邊動著腦筋 咦??? 下腔靜脈破洞出血我怎麼來搶救?????
泌尿科經驗?????
換肝科經驗?????
大抵就是壓著出血點的上下將破洞的地方先胡亂縫起來不出血了再來看怎們來修補
不對不對!
我馬上告訴自己
先求血壓及自主性心臟收縮才對
要先讓心臟跳回來或者使用體外循環機器讓身體所有器官減少休克時間才不會救不回來
我只能假設這個witness collapse 的患者
從休克一開始就有實習醫師住院醫師拼命有效率的按壓心臟
維持基本血壓
那麼即使急救超過半個小時
病人還是有機會心臟跳回來事後醒得過來甚至腎臟沒有壞掉......
所以我請按壓心臟的人稍停
嗚
心臟出現心室脈動 PEA 的狀態
心臟有自主地扭動卻沒有有效的收縮沒有血壓
很不好非常不好
是休克狀態很晚期的表現
我跟麻醉醫師請教抽血的data
酸到不行血氧嚴重不足以及高血鉀高血鈉高血氯的動脈血氧
暗示著病人幾乎是救不回來的狀態
我跟自己的學弟交換個無奈的眼色
還是決定要啟動葉克膜看看能否維持葉克膜血流量維持基本器官灌流
看看能不能改善酸中毒深度休克
胸主動脈夾這下子放開了
這下子看清楚肚子淹出來的血根本不是黑色的
而是很有速度的紅色鮮血
那表示雖然有好幾隻手在腹腔裡面手忙腳亂的壓迫可能的出血點
根本沒有壓迫到出血點
我搖一搖頭
將原本腦裡計畫的下腔靜脈出血的止血計畫抹消
從一大堆外科醫師的手空隙中
想要看看哪裡有可能出血
另一方面交代體外循環技師不計代價地從葉克膜機器拼命補充輸液直到我們控制住出血點為止
又有資深幫忙的醫師說
那麼有可能是腸骨動脈出血
因為原本的手術可能怎樣怎樣有機會造成腸骨動脈出血
所以有四隻手壓在" 可能是 " 腸骨動脈那裏
我連看都看不到
我想那麼還是先翻出腎臟下的腹主動脈做主動脈阻斷才能讓一大堆壓在可能出血點的手
挪開讓我們看清楚到底是哪裡出血
可是葉克膜又設在左側腹股溝妨礙了主動脈遮斷
恐怕要將葉克膜改到胸腔的傷口
非常勞師動眾
最後只好商量只留下兩位幫忙壓住可能出血點的醫師
然後我從他們四隻手的縫隙中
找到右側總髂骨動脈做髂骨動脈的阻斷看看會不會出血變緩
果然
原本急速湧出來的鮮紅色大量出血馬上大幅減緩
表示可能是在右總髂骨動脈以下的地方有個明顯的出血點
這下子
兩位幫忙的外科醫師可以將手從腹腔中拿出來了先站在一旁休息
我跟學弟兩個很快地找到出血點
很快地辨識出這個出血點是在內腸骨動脈
我馬上決定將它結紮
然後再尋找另一個出血點
果然又在這條出血的動脈下面的內腸骨靜脈找到另一個破洞
可以用縫線作側壁修補
出血止了
換上外科醫師將傷口縫合起來
可惜病人在葉克膜及高劑量強心劑支持下
心臟還是呈現有一跳沒一跳的無搏動性心室性心律不整
暗示這這個病人即使已經將肚子裡面的出血點很快地控制住了
他的心臟還是受不了如此的短暫休克停止運作了
我跟外科主治醫師兩個人
苦著臉跟焦急地家屬解釋這個病人開刀的過程
家屬可以體諒病人因為長期糖尿病造成的心臟問題
希望我們盡最大的努力讓病人的心臟功能有機會好轉度過這個危機
疲累地走進剛剛擠滿幾十個人的小小開刀房
我心裡澎湃地想著我們怎麼讓這樣的病人可以成功挽救回來
從外科醫師覺得肚子裡面可能有一個出血點開刀進去開始
到發現可能是內出血造成病人的心搏過緩休克等狀況
就應該有充分準備
第一
麻醉科有無一分鐘輸液一兩千的血管通道以及快速領血備血的充足人力
第二
外科醫師是否應該在決定打開肚子之前病人還有血壓心跳的時候考慮先做胸主動脈阻斷或者氣球阻斷
不然就是必須有把握知道如何有效地找到出血點先做壓迫止血
第三
真的一開進去血壓就掉到谷底心臟就停了之後
如何搶救
SOP 應該是如何
甚麼狀況應該用上葉克膜甚麼時候應該做拯救性開胸術做胸主動脈阻斷
在在都在考驗所有外科醫師與開刀房護理師以及麻醉醫師的臨床經驗
