run-over : 紀錄大腿外傷性淺股動脈阻塞急性下肢缺血

記得run-over 這個詞是托福考試榜首的主任改我的幻燈片時跟pedestrian 一起教我的
意思就是被車子撞過去可能比較像是碾過去的這個詞
後來在電影上聽到這個詞
好像連被車子撞飛彈到一邊也這個說

心臟胸腔嚴重頓挫傷
常常就是這種病人
有時候車子碾過人體胸腔
病人的衣服有明顯輪胎痕跡
好像以前北港市集有人表演氣功讓小巴士碾過鋪了木板的肚皮
木板嘎嘎叫破碎了人還可以爬出來完全沒事
沒有一根骨頭斷裂
可是心臟肺臟卻會因為這種壓迫力道產生各種傷害
相當有挑戰性

昨天的患者是明顯看到車輪痕跡在病人大腿
可是骨頭卻沒斷
意外發現病人的股動脈沒有顯影了
因為這種擠壓作用讓股動脈阻塞了

這種急性周邊動脈阻塞
拯救下肢的辦法就是立即做血管探查
盡快將動脈內的血塊拿掉
做一個動脈繞道手術
才有一點機會可以成功挽救病人的下肢免於截肢

偏偏這類的患者
幾乎都有厲害的開放性骨折或者軟組織壓砸破損糜爛
要一方面建立下肢血流一方面預防感染
是個耗時耗力充滿危險繁複至極的工作
我看過一模一樣的情況的院內員工的親戚小女生
骨科醫師整型科醫師
想盡各種辦法
最後是以幾乎截肢到骨盆腔的結局
才有辦法讓病人免於死於肢體糜爛的敗血症威脅
結果是截肢的位置遠比剛剛外傷時預計截肢的高度還高
真不知道
為誰辛苦為誰忙...

所以在資深的骨科主治醫師明知道年老病人手術的風險以及術後的極度麻煩
不管我認為缺血時間超過八個小時可能對重要器官的傷害
還是堅持要我跟病人做一個血管重建手術
我就非常佩服

我開完自己的一台周邊動脈繞道手術就跑到急診大樓去看骨科醫師清理病人完全看不到小腿皮膚韌帶破裂筋膜破裂肌肉糜爛腳後跟韌帶斷裂的恐怖大傷口
我好奇他們非常好用的氣動式沖洗機
可以噴射出高壓水柱輕鬆的沖出含著不少雜質砂粒的骯髒傷口
我一下子就掏出兩大條超過二十公分長的血塊
在大腿以及小腿動脈中
可是在膝蓋上的膕動脈就碰壁了
我相信血管應該已經完全閉合更可能的是甚至斷裂不相連了
所以沒有太勉強立刻決定作動脈繞道手術
基於之前所有靜脈移植血管在骨科醫師強力換藥下都會在兩週內壞死爆開
我選擇使用人工血管暫時性的先做一個繞道增加小腿的肌肉皮膚骨頭灌流

在急診大樓接一條人工血管遠比舊大樓困難多了
沒有長一點的持針器沒有特殊的縫線
連長一點的人工血管都沒有
更別提用來穿血管的隧道器

我請他們拿來用來鑽脛骨骨折的內固定器的鑽頭充當隧道器
出奇的好用
完全沒困難的將人工血管埋在深層筋膜下面
做好兩邊動脈的吻合
幾乎不需要測試血流
因為血管夾一放開馬上小腿所有想像的到的地方全部瘋狂的流血
骨科醫師幾乎無法相信原本以為清洗一下傷口就好的手術突然間病人血壓下降嚴重出血
軟組織腫脹心跳亂跳....

我告訴他們
這就是好心的必然結局
我們要注意再灌流症候群以及軟組織有時無法找到的大量出血滲血滲液水腫
要注意酸中毒高血鉀以及急性腎臟衰竭...
話沒講完
血壓警示聲已經響起血壓已經不到70毫米汞柱了
經過我跟值班麻醉醫師的搶救
血壓很快就回到100毫米汞柱
看著骨科醫師有些慌亂不知所措的止血動作
我在離開手術室前
只告訴他們一句話
現在要努力止血一遍一遍再一遍
一定要沒有嚴重滲血止血弄個一兩個小時
紗布乾乾的才能送到加護病房唷
否則病人今天晚上就會讓骨科值班醫師沒辦法安心睡覺了
....

我不知道他們後來如何
這種手術
除了計畫決定經驗學問
還要有無比耐心
考驗才正要開始呢......................

血管外傷修補...

以前離職的學長放刀放得凶
總有許多機會可以代表他到各種場合處理血管損傷
醫院發生血管損傷必須叫心臟外科幫忙處理的狀況不一而足

有外傷砍斷脖子, 血流滿地病人奄奄一息的
有開頸部腫瘤手術刀中傷到頸動脈或者營養腫瘤的動脈大出血的
有放射治療頸部腫瘤造成頸動脈糜爛大出血的
有以為是肺部腫瘤結果發現一切開才知道原來是超級大的胸主動脈腫瘤的
再來就是肚子的大血管被腫瘤包住或者發炎物質浸潤很難不切斷血管或者連同腫瘤一起拿掉
重要血管的
也有拿腎臟腫瘤結紮切斷下腔靜脈病人突然血壓只剩60-70的
再來就是腹腔鏡手術穿腹腔鏡時誤傷主動脈或者髂骨動脈的
還有打開上腸繫膜動脈沒有把握沒事的縫回去的
有腫瘤侵犯肝臟動脈肝門靜脈甚至整條腎靜脈下腔靜脈都是腫瘤不知如何手術的

再來是我們自己開腹部動脈瘤手術誤傷躲在髂骨動脈下的髂骨靜脈
骨科做腰椎固定手術時傷到髂骨動靜脈
再來就是骨科腫瘤骨折外傷傷到下肢動脈造成出血或者肢體末端缺血壞死必須處理

我那一天人剛離開豐原分院的時候
就接到大老闆的電話
原來是肝腫瘤侵犯肝門靜脈
縱向切開肝門靜脈將腫瘤移除在縫合起來的時候
發現整條肝門靜脈只剩下不到50% 的直徑

大老闆挖不出來已經開刀一天疲累不刊的老闆來處理這個小問題
只好緊急打電話給我
我在車上一邊加快速度衝回本院
一邊思考可能發生的問題...
是血管縫合技巧不佳造成靜脈超過50% 的狹窄還是腫瘤侵犯不得不切掉
開刀的斷面有沒有膽汁污染
膽汁是無菌的還是算感染的...
我應該再縫合一遍呢/還是使用血管補片
是拿大腿的自身大隱靜脈做補片呢還是拿人工血管或者馬心包膜做補片呢???

不到十五分鐘我已經從潭子衝回本院
趕緊換好衣服進去手術室
發現實際上肝門靜脈的狀況並不糟
肝門靜脈的主幹有四公分左右那麼大的直徑
切開拿掉腫瘤又縫合起來的右肝靜脈則只剩下一公分左右的直徑
的確符合靜脈狹窄超過50% 必須處理的要件
病人的左肝已經漂亮的切除斷面非常完整漂亮沒有傷到中葉的血管也沒有膽汁橫流

我猜想使用兩片病人身上的大隱靜脈大約可以做出4x1-1.5可能也無法回復病人肝門靜脈原有的直徑
最理想的血管處理方法還是必須使用馬心包膜大約4x2.5-3公分這個大的補片
搜索自己十多年來的經驗
我們只有將它用在髂骨靜脈損傷的修補
不知道能不能擺在肝門靜脈這種營養肝臟最重要的血管上面

我請教在場的一般外科主任
確定這類病人很少有感染的狀況
我便下定決心拿心包膜做靜脈修補
夾掉肝門靜脈兩頭肝臟正式進入溫體缺血的計時賽當中
開刀房流動護士毫無表情的按下恐怖牆上亮著LED 閃光的碼表
我必須迅速的拆掉原先一般外科醫師縫在血管上的縫線以及如同狼牙棒般補針的多餘縫線
擔心這些線會捲進去縫合的血管內面造成外來物的刺激狹窄甚至引發阻塞
然後仔細看清楚血管的內皮與缺損的血管斷面直徑

我將已經剪下來約有5x3公分長寬看清楚正反面的馬心包膜修整成一個上平下尖的盾牌型
因為我看到病人接近右肝靜脈進去肝實質的地方靜脈缺損明顯的較多血管也比較細
必須加重那裡好好的擴大修補一下

操著有點顫抖的手迅速運針
天知道我已經在豐原分醫開了一早上的刀還看了一下午的門診
又沒有戴上手術放大鏡
有點辛苦

我努力的調整針距希望沒有縫得一個漂亮的補片口歪眼斜
好不容易縫好拉好線排氣檢查有無殘留血塊腫瘤一完成
讓血管漲大恢復正常血流與直徑
一樣將手術縫合結打在血管壁上兩三公分左右的地方
也就是留下約1/2 至2/3 血管原先直徑的growth factor

嗯, 有些小漏血來自於原來一般外科醫師修補血管的地方
 整個縫線一圈都沒有滲漏
growth factor 也被血流順利的推到打結的頂點似乎還可以多留一兩公分長
手術後的肝門靜脈已經完全漲起來
主幹約四五公分直徑
右肝靜脈也有將近四五公分的直徑相當理想
我摸著明顯不再緊漲的肝門靜脈主幹
相信這樣的血管修補的確大大的減少了肝門靜脈兩頭的壓力差
這對病人術後可以大大減少肝功能缺損的機會也可以減少小腸大腸脾臟腫脹

計時停止的時間在大約16-7分鐘
還是有一點久
我的目標在15分之內
下次可以在大針一點豪邁一點應該也不太會漏血才對..
我再一次看一下修補好的血管
發現靜脈血管的修補還是要更大的補片才對
縫合必須刻意留下漲大的空間與距離
我想下次可以用Hegar dilator 擺在血管裡面將血管撐起來就像做Nowood 手術
修補狹窄的主動脈一樣
那麼拿捏補片的大小應該會更容易準確一些....

上進心...主動脈遮斷氣球第二章...

一大早主持晨會
外傷科主任就打電話來打聽主動脈遮斷氣球的事情
原因是上次在他們的場子上我稍微提了一下

回家一查論文
才知道今年四月的journal of trauma 已經有人將自己醫院處理的13位骨盆骨折的病人
使用下腹主動脈遮斷氣球的經驗整理出版了
我心裡對外傷科的尊敬頓時又提升了不少
人家就是每天都在update 自己相關領域的知識
難怪金鎗不倒
開會引經據典振振有詞

其實所有做血管損傷失血性休克領域的醫師
應該都有這種概念
以往肝臟四度破裂或者骨盆骨折等著放射柯醫師從家裡趕來血管攝影室
病人在急診室奄奄一息
血壓低到30-40毫米汞柱時
這種論文上所謂uncontrollable hemorrahge shock 的病人
事實上  主動脈遮斷氣球可能都可以將病人轉危為安
增加運送的可能( transferrable )
而不見得都先送開刀房packing 再轉送血管攝影室做栓塞

這篇論文的賣點在
他使用" blinded "  placement of intraaortic occlusion balloon
可能在急診室連X光設備都不用直接量好距離就跟外科放主動脈氣球幫浦一樣
直接到位
再送到血管攝影室調整位置即可
血壓都可以有效的升高到70mmHg 以上
相當值得一做....
http://journals.lww.com/jtrauma/Abstract/2010/04000/Intra_Aortic_Balloon_Occlusion_to_Salvage_Patients.30.aspx

hemopericardium 對付心包膜積血的有用劇本

外傷急症一直是我們醫院的重點發展項目
我去考ATLS應該已經遠在第二屆還是第三屆了
只記得心包膜積血Hemopericardium 是當初的演練項目之一

由於那麼多年前, 還是贊成急診外傷科醫師在病人有心包膜積血或大量積水影響血壓時可以用針筒抽血出來可以就病人一命
不知何時
這種治療已經不是標準療法了
我們開會的時候再度提及這個古老的方法
被理事長當場嗆聲  "  你是說甚麼瘋話　? "  ( 理事長大概沒想到不到一個月一個急診室的年輕醫師就是靠這個救了病人一命　"
基於最近幾次心臟外傷心包膜填塞的外傷病例我被指定要來想想有沒有一個法則可以供所有外傷心包膜填塞的病患最為急救的準則,  最好還包含內科毛病造成的大量積水或積血，所以最近有空就拼命google加上自己的一些臨床經驗
基本上應該是底下的一些建議措施
      正常心包膜填塞應該是封閉型也就是出血沒有流到體外但可以心臟的血液淹到肋膜腔或是腹腔也可以是肋膜腔或腹腔的血液擠壓心包膜或淹到心包膜腔中
1. 急診室醫師以超音波診斷出外傷性心包膜積血時, 必須通知心臟外科醫師stand-by準備 ; 若病人血壓正常心輸出量穩定, 可以先做檢查, 利用全身性電腦斷層掃描有無合併腦外傷, 臉部骨折, 頸椎外傷,  肺挫傷/ 氣血胸, 腹內出血, 骨盆出血四肢骨折並處理可以馬上止血的外傷,但病人需全程注意血壓一有變化馬上停止檢查及其他額外處理, 優先先送至開刀房做完心包膜填塞以及可能心臟出血的處理後在接續做全身的檢查
2. 病人明顯不穩定,  血壓降低或休克, 可是心臟還會跳還有一定的心臟輸出量,除了輸血防止因為其他器官出血加重影響心臟充填量不足外, 在心臟外科醫師做好開刀準備之前可以在急診室以超音波定位積極作心包膜穿刺; 若穿刺無效或沒有把握則須盡速聯絡開刀房作心包膜探查手術, 重要的是必須同時通知體外循環技師準備葉克膜至急診室防止病人立即變壞, 可能隨時需馬上使用葉克膜  ; 當然若是心包膜穿刺奏效, 血壓穩定仍然可以先做完全身檢查再轉送開刀房做心包膜探查
  PS: 要注意使用葉克膜極有可能會造成氣體栓塞尤其是開放性損傷的患者或是發生在開胸手術時; 故靜脈管建議狀況未明時不要放到心房內, 建議先放在下腔靜脈中先維持病人一定心臟輸出量等到打開胸骨確定沒有傷及右心房或右心室才可以將靜脈管推到心房中;
   PS: 在急診室做心包膜探查的好處是沒有運送以及病人突然轉壞的風險，幸運的話可能解除淤積的血液後便停止出血, 也有可能可以讓醫師有機會用手指頭暫時止血甚至直接在急診室做好修補; 但是壞處便是一但發現出血量過多可能病人就會開始大量失血, 此時一定要求救, 要求有足夠人力以及麻醉醫師麻醉技師的強力支援；　如果可以用紗布塞住或縫線暫時止住心包膜切口做出血控制不要讓病人演變成大失血, 爭取機會急送開刀房等所有的人到的時候好好處理; 若沒有辦法壓住的話一般是動脈型出血或大破洞出血, 則應該馬上移至急診室開刀房光線足夠場地足夠的地方; 沒有胸骨鋸時以左前側胸探查法做心包膜探查以及出血點的控制；若有胸骨鋸則可以正中胸骨切開方便探查以及體外循環的設立. 此時若出血點單純則直接縫合處理, 若無法直接縫合處理則以出血點出血量控制為目標, 等待體外循環師以及更多有經驗的助手到達, 在急診室開刀房做葉克膜加上cell saver 的緊急體外循環處理或是直接挪動體外循環機做正規體外循環修補心臟破洞手術
3. 單純封閉型心包膜填塞如果急救失效或過慢也可以進展至休克甚至vf, cardiac arrest  心臟停止跳動, 此時該心臟按摩時仍需按照CPR準則進行急救, 維持病人血壓以及心臟輸出量; 當然隨時要考慮有沒有其他內出血造成病人轉壞, 此時應該應該有一組人予急救時盡快裝上葉克膜, 增加組織灌流及幫助維持血壓, 爭取病人診斷全身內出血可能以及轉送開刀房止血的時間, 一般認為封閉型的心包膜積血不適合做急救式的開胸手術比較建議急送開刀房; 若是開放型的出血, 不管是否已經放好葉克膜都應該考慮在急診手術室積極的做緊急急救式的前側位開胸術馬上以手指頭控制出血點才有機會, 不過我的建議還是必須要支援人力足夠, 才可以直接在急診室開刀房以葉克膜加上大管徑輸血管路以及cell saver做心包膜腔探查及縱隔腔探查以及出血點控制否則應該還是病人會死在大出血, 我甚至在想有沒有可能先將表皮的洞縫其來控制出血量讓開放型的出血變成封閉型, 減少出血量,  增加病人送開刀房開刀的機會
4.   若是因為病人有開放性縱隔腔損傷大出血合併立即休克瀕臨心臟按摩或惡性心律不整的地步, 仍舊可以先放上葉克膜可以當作迅速輸血的管路, 葉克膜也可以盡量維持器官灌流以及控制體溫以及血壓; 若心臟仍跳動血壓還可以, 有可能第一優先還是必須急送開刀房做正統體外循環併進行破洞出血點控制以及嘗試修補; 若心臟不跳或用上葉克膜血壓仍然很差;此時需急送急診室開刀房在足夠光源下, 直接做心包膜探查開放式心臟按摩以及破洞出血控制增加搶救成功的機會

我這幾天一直在想, 葉克膜在心臟外傷這種狀況原先應該沒有甚麼角色
理由是葉克膜的血流量會因為心包膜填塞回心血液減少而無法維持足夠
但是若是我們將靜脈管放在上下腔靜脈不受縱隔腔壓力增加影響的地區搞不好會有機會維持足夠血流量
( 這是我的想像還需要實際經驗一下 )
另外體外的氣體如果順著心臟的破洞流到靜脈管路中哪麼一定是個大災難
病人即使成功止血也會死在氣體栓塞全身中風之下
所以還是應該以正統體外循環機為標準程序

可是在目前我們院區的幅員遼闊
以及體外循環設備的抓襟見肘
以小心使用的葉克膜加上可以回收血液的cell saver以及大管徑的輸液管路應該是個替代方案
可能可以增加原先一定救不回來的大出血患者成功救回的機會
上面的處理步驟提到最新的以葉克膜為急救基調的新式觀念
先上葉克膜再來處理心包膜填塞再來處理心臟或其他縱隔腔器官大出血的確不失為一個可能是未來趨勢爭取病人急救時間的一種方法
心臟外科醫師在這類的出血佔有極大的角色
一定要積極參與

從這些臨床劇本中我想到前一陣子肺動脈出血的病例
如果我們使用上葉克膜或正統體外循環其實可以有效減少出血速度
或許可以有機會讓病人不需要做肺葉全切除才能活命非常有機會做血管修補
更瘋狂的想法是
我們能不能先讓胸腔外科主任先切除肺臟保命
可是切下的全肺葉不需要丟掉而是留下來做好器官保存
再度移植到同一位病人身上????

您說這個主意酷不酷?????


ps: 0971024補充
感謝醫院管理中心在我們爭取第三台體外循環機超過一年的時間
終於相信心臟外科時常一天開超過兩台心臟手術相信堅持要讓體外循環機變成mobile是個好笑的主意相信沒有體外循環機與葉克膜的外傷中心絕對不是class I 的 trauma center
沒錯只有好器械好機器只能應付應付評鑑
我相信一流的外傷中心的心臟外科醫師除了心裡頭要放入許多實戰的劇本外
還要有機器的協助才能百分之百的發揮所能
才能救回許多非常難救回來的病人

我一直相信
一個好的外傷團隊其實就是要有動作迅速思考活潑相互合作的醫師
雖然理事長覺得我們將病人救回來是幸運是病人傷的不重
可是他卻不知道
整個病人從急診室呼叫 code blue開始我們一組人已經站在病人旁邊守候盯著病人血壓
隨時等著如果有任何的緊急變化
我們隨時可以在急診室打開病人的胸腔做適度的急救

環顧全台灣
我相信每個醫學中心對付這種嚴重心臟外傷的經驗並不多
我有幸的參與了很刺激精采的幾場
我有自信可以在適當的情況作出最好的判斷挽救病人垂危的生命

再嚴重的心臟外傷
我已經準備好了.......

再做一次用指頭塞住水壩漏水的洞的小孩...

記得以前我說過外科醫師不行太過勇敢
以為將病人的出血點找出來迅速縫起來就可以救病人一命

我們發生過頸動脈割傷外科醫師貿然放開噴血中的頸動脈壓迫指頭
以為可以找到出血的地方夾住血管或是縫合血管....
結果病人死於嚴重失血休克的併發症

我們發生過外傷性的心包膜填塞
外科醫師迅速打開心包膜解除休克
卻沒料到出血的地方在此時傷口無法企及的另一邊
真的看到出血處了夾也夾不住縫也縫不到血管上下( inflow & outflow) 的控制也因為解剖位置的不熟悉無法立刻完成
病人一樣死於嚴重失血性休克

所以對於心臟以及大血管的外傷處理
唉
還是要回歸專業吧...

那一個晚上聽到有個被刀子直接刺進心臟的病人在急診室休克
我們拼著沒有葉克膜支持的風險
將病人跨院區運送

在開刀房小姐還沒跟急診室小姐交班麻醉醫師還在睡夢中的情況下
我已經打開包布消毒好病人鋪好無菌單
不到五分鐘就已經打開病人胸膛了

其實心包膜裡面只有少量不到300毫升的血塊
病人打開心包膜前後的血壓從60上升至80
證明這是個profound shock  的病人
病人因為出血加上心包膜填塞時間過久
體內乳酸堆積嚴重酸中毒血管阻力已經嚴重喪失完全用完身體所有的代償機制
所以不像以往的病人只要打開心包膜一個小洞漏出幾十毫升的積血就可以讓血壓上升到120甚至180
也代表病人不太好的預後

反正我們還是努力的將打開胸骨之後的各處小出血先處理乾淨
然後仔細看清楚到底心臟哪裡被刀子戳到了

哈
果然就在肺動脈基部的下面
裂了一個超過三公分長的裂縫
這個裂縫原本被心包膜的血塊遮住了也沒在猛烈出血
反而我們太高興清除心包膜腔的血塊的同時
這個原先不流血的洞就噴血起來了

我用一根食指發現根本無法塞住這個洞
這個洞可以放得下我的食指與中指而且旁邊還有裂縫繼續流血
我心裡哀嚎
慘了!
剛才為了幫科裡省一些加班費用
沒有同時通知體外循環技術員來旁邊 standby
這樣的大洞沒有體外循環將右心室減壓
怎麼可能縫得住?

所以從開刀房小姐緊張的通知體外循環師趕來醫院的同時
我的腦袋瓜開始搜尋以前書上所有的止血法寶

拿毛巾夾暫時夾住心臟表面?
用皮膚釘合器暫時hold 住裂口的兩端?
用一個導尿管打滿氣球塞住出血的裂縫？

突然發現這樣的長型裂縫
剛好以中指兩節長度的指腹來壓迫正好不會造成繼續出血
我試了幾個方向總算拿捏出一個完全不會出血的指頭形狀與位置

嗯
這下子可以好整以暇的等體外循環師來了
我記得叫她是凌晨一點四十多分鐘
他到院刷卡是兩點整
等到裝完機器開始體外循環約莫兩點半吧
這期間
我就是看著我的左手指頭發抖麻木的壓著這個裂縫
苦笑著
不能做任何其他的事情

我感受著心臟猛烈的跳動以及右心室內猛烈的血流衝擊我的指頭
我甚至還有錯覺是否肺動脈瓣膜的開合就在我的指頭下面隨著病人心臟的博動迅速的來回拍動
我承認這期間我有嘗試換指頭換手
卻發現其他的手勢都無法達到我原先抓摸出來的方法可以達到完全沒出血

唉
我只好看著我的指頭
想著那個荷蘭小孩用指頭塞住水壩的裂縫就了全村的人的故事
希望透過冥想不要讓我痛苦發麻的指頭壞了今晚的好事
....
@@@@@@@

總算體外循環開始了
原先以為我可以鬆手直接將體外循環的靜脈管插入病人的右心房達到完全體外循環的目的
我很快就發現我的指頭根本不能離開那個破洞做任何插管的動作
所以我們先以股靜脈插管開始部分的體外循環
讓我的手有機會離開右心室上的大裂縫
然後在一片血泊中完成右心房的插管

這時候的心臟就像被開了一槍受了重傷的獅子般無助的扭動
因為心臟大多數的血液已經完全流到體外循環機上了
整個心臟肌肉雖然還在猛烈的跳動
可是肌肉已經柔軟容易扳動適合縫合
有鑑於直接縫合極可能會造成右心室出口的狹窄. 肺動脈瓣膜傷害以及加重心臟撕裂口邊緣縫線過大的張力
可能會在心臟恢復充血的狀態下再度撕裂心肌

我選擇以達克龍補片修補這個約4x3公分的破洞
果然心臟恢復充血後縫線邊緣沒有被心臟激烈的收縮撕裂開
成功完成心臟破洞的修補手術

那個該死的刀子還刺破了病人的內乳動脈造成嚴重出血以及肋膜腔氣血胸
總算經過一陣亂縫也可以成功止血

整個過程好像花了不少時間
卻因為我想要省掉技術人員的加班費而差一點出事
這讓我深深不安

外科醫師實在是team leader
在這種瞬息萬變的戰場上
我不應該做那樣的妥協在準備不足的情況下就貿然開戰
自己要深以為戒

我也不禁思考
如果這個病人在急診室又被貿然的打開胸膛
然後一個勇敢的外科醫師
以為可以跟急診室的春天演得一樣
用縫線迅速的縫個幾針
病人就奇蹟式的存活
那會是怎樣的結局

打開胸膛--> 清除血塊--> 看到噴血的裂縫--> 呼喝小姐迅速拿來傳說中用來縫合血管心臟的縫線--> 奇怪心臟怎麼越縫越大洞--> 休克ing... ing...ing --> 心電圖機出現PEA, 最後一直線--> 猛烈心臟按摩,  剛剛的縫線又再度扯裂心臟傷口--->呼喝小姐急找心臟外科醫師 ---> 心臟按摩超過半個小時-->腦死？植物人？要不要 停止急救......00......

哈,
希望我的想像不會發生............................

我們可以在外傷科月報上做些什麼報告

自從跟離職的胸腔外科主任做過一次肺外傷嚴重出血
沒辦法止血只好將病人受傷的那一邊肺葉完全切除( pneumonectomy )
前後過程只有幾十分鐘
我想之後外傷科也做了幾例
可是卻發現
沒有一位病人存活出院
我便開始思考
是否我們的處置有些問題
好像開刀變簡單了
可是病人卻沒有辦法存活...

所以我大膽的提出假設
這類的病人應該可以放上葉克膜或體外循環機
然後在血管壓力變低容易止血的狀態下做好止血的工作
而不是求快

一樣的道理
我們將這個觀念放在腹部大出血外傷的時候
如果下腔靜脈大出血的時候
當然也可以放上體外循環機減低靜脈出血的速度與壓力
很可能就可以在體外循環下完成大出血的止血
而不是一味的塞紗布止血
....

讓我來找一找這方面的論文...
真的來做幾個病例...

心臟修補好就沒事了嗎????

心臟撞破又停機 活命真奇蹟

【聯合晚報╱記者胡宗鳳／即時報導】 2009.05.06 09:47 am

台中市日前一名中年男子從天橋上一躍而下，撞破心臟、大出血，送到中國醫藥大學附設醫院時，已經陷入休克，且在手術期間心臟突然停止跳動，就在千鈞一髮之際，心臟外科醫師立即以葉克膜進行體外心肺循環，使手術得以順利完成，並搶救回患者的生命，被視為奇蹟。 急症暨外傷中心主治醫師王毓駿今天指出，當心臟大量出血，保護心臟的心包膜反成為阻斷血液流出的障礙時，必須立即在心臟上打開一個小洞，順利讓血液完成全身的循環，不能稍有遲疑。一旦血壓下降、心臟停止跳動，往往就來不及做進一步的手術。另一方面，當心臟停止跳動，必須適時以體外心肺循環機來搭配，才可能爭取到急救時間。 中國醫藥大學附設醫院急症暨外傷中心 獲得國家生技醫療品質獎銀獎的肯定 分類：醫療衛生 2009/05/06 23:16 中國醫藥大學附設醫院急症暨外傷中心  獲得國家生技醫療品質獎銀獎的肯定 【記者張益銘／中市報導】中國醫藥大學附設醫院急症暨外傷中心成立已有五年時間，由於把急症醫療資源集中與整合，不僅對傷患在第一時間急救得宜，並且通過第一級外傷中心的評核，更獲得國家生技醫療品質獎銀獎的肯定，對中部患者而言實為一大福音。 據中國附醫急症暨外傷中心主治醫師王毓駿指出，急症醫療資源的集中與整合，是提升水準的最重要前提。這五年來，從該院的統計就能顯現出差別，儘管外傷病患的數量增加，創傷的嚴重度也在上升，整體死亡率卻大幅下降。尤其重大外傷病患的死亡率，由九十四年的百分之十八點四，減至九十七年度的百分之十四，與美國國家外傷資料庫的百分之十三點六相比，可說毫不遜色。 王毓駿表示，國內外傷致死者多為青壯年，其所導致殘障或失能的人口，自然也集中在年輕族群。如此一來，日後所需的醫療花費與復健支出，甚至長期的生活補助，都是家庭與社會的沉重負擔。也就是說，若能在第一時間急救得宜，影響既深且遠，也使得政府越來越重視這項連鎖效應。該院因此在去年通過國家品質標章審查，並獲得國家生技醫療品質獎銀獎肯定；另外還通過第一級外傷中心的評核，顯示高水準的急症醫療，已被寄予厚望。 像台中市日前發生一起意外，一名中年男子從天橋上一躍而下，送到中國附醫時，已經陷入休克。除了肋骨與腿骨骨折，他的心臟也嚴重受傷。更驚險的是，就在處理心包膜內出血合併心包膜填塞的當下，患者心臟突然停止跳動。好在千鈞一髮之際，心臟外科醫師立即以葉克膜進行體外心肺循環，劍突下心包膜切開術得以順利完成。當心臟恢復跳動後，患者終能安全的轉送至手術室，進行後續的右心房裂傷修補術。王毓駿說，該院急症暨外傷中心成立五年以來，類似的場面幾乎天天上演，所幸在人力與設備全面整合下，多能應付裕如

我看到上面的新聞稿
只能無奈笑一笑
趕快參考了一下現場的實習醫師的網誌

ECMO初體驗...

March 24, 2009

ECMO初體驗...

事情是發生在昨天的白班...

一整天真的是忙到一個不行...


從早上8點一直忙到下午4點多才有時間坐下來吃東西....

真的不知道該說什麼了...




但是也發生了很特別的事情...

就是中國又上新聞了...一個psy的病人跳樓...XD


然後那個病人就是因為major trama被送到急診來

一開始大概壓沒多久心跳有回來


所以沒多久就散場，讓病人去做CT跟lodox

但是當場很多人都來看，trauma的vs來了很多個，連陳副都來了



後來檢查做完回來，好像又跳PEA...

就繼續CPR...然後好像是因為cardiac tamponade說要開胸引流


當場鐘斌魁醫師跟傅志遠醫師就給他開進去引流...

然後call CVS的來裝ECMO...



最有收穫的就是接下來裝ECMO的過程......

從開始開胸我就很快的帶好無菌手套到旁邊幫忙，充當刀房小姐幫忙遞器械....XD


之後CVS的醫生來了....(我在外科的時候沒看過他，聽說就是新來的那個賴偉良醫師...)

然後我就繼續死霸占那個位子不走，繼續當助手，當然我站的位置也是全場視野最棒的地方了


從他把femoral artery找出來，我幫忙接guide wire 把artery 跟 venous 端的導管放進去

到接上體外循環的機器，我跟那個我不認識的CVS doctor都被噴的衣服上都是血......

整個過程實在是讓人熱血沸騰....




而且過程中，在幫忙剪固定針線的時候，他說要剪到底不留

我就很自然的把線剪壓到底，然後轉了點角度給他很乾脆的剪下去

當場CVS doctor就點點頭的說good...害我真是不好意思!!

真想不到以前在外科跟婦產科上刀學的東西還有機會用到



總之，這真的是一個很棒的經驗

以後除非走外科，不然大概也不可能再有這種經驗了...



但是經過這次，真的覺得外科醫師超帥的......

比起內科醫師，他們擁有的武器實在多太多了...

害我開始又覺得外科很不錯，可以在考慮一下外科ㄟ....XD

這個畸形的外傷處置
貿然的讓病人在電腦斷層室以及lordox 照影室送來送去
結局是沒有先找到休克的原因也沒有先在第一個CT檢查後立即注意到CT片上嚴重的右心室被壓迫的徵兆就又急著做第二個檢查
結果檢查好了心臟也再次停止了
逼得必須在急診室將心包膜打開
然後很不幸的發現心臟出來的血液又兇又急
只好趕快電請心臟外科接手做後續的處理

手術好了病人擺在滿是恐怖抗藥性細菌很多的加護病房
結果當初緊急開進去的傷口爛成一個大洞
連帶的胸骨也爛掉了
住院超過五十天還出不了院
真是操夠我們一群以為拯救病人一命的自大外科醫師了

我說整個過程我們學到什麼???
應該是如果這個病人血壓還算穩定的時候一旦確定有心包膜積血
就應該優先處理展開急診醫師拿手的心包膜切開手術
而不是叫實習醫師呆呆的到處送檢查
最後造成病人休克心臟不跳才急得開刀
雖然可以鍛鍊一些緊急開胸的技術
總是不大對......