救不回來的腹內大出血

"李醫師李醫師
您的學弟在開刀房x房這裡開搶救刀
想請您過來幫忙"
聽到陌生的開刀房小姐聲音
也問不出現在x房是發生了甚麼事了
我急急地再衝進開刀房更衣室中套上無菌衣往開刀房中衝
心裡七上八下地盤算是甚麼狀況必須要兩個心臟外科主治醫師同時上場才解決得了

從開刀房外面擠了一大堆竊竊私語地麻醉科護理師還有開刀房護理師
遠遠就知道哪一個房間有大事情發生了
兩大組開刀房人馬三四個大台無菌工作檯上面鋪滿一大堆有些凌亂的器械就知道是非常大的事情了
沉重無聲的開刀房氣氛還有一大堆面色凝重地外科醫師以及臉色藏不住有些慌亂的麻醉醫師
就知道病人是處在非常不理想的狀況
往往如果還可以聽到麻醉醫師呼喝
可能事情還在早期可以挽救的階段
如果一片安靜恐怕事情是很糟很糟了

一個未明原因手術後將要拔管完成麻醉的突然生命徵象跌停休克的病人
不知道是心臟病發作主動脈剝離腦幹出血中風還是
瀰漫性血管內出血DIC肺栓塞還是手術過程造成的出血
只是知道突然間血壓跟心跳很快降低最後變成零
腹子鼓起來疑似出現大量內出血
原本外科醫師團隊打開腹腔有好幾隻手壓在不知道是腹主動脈還是任何可能出血地方
遺憾地勢還是發現有一大堆紅紅黑黑的血從打開的腹部傷口一大堆沾滿新的舊的鮮血的手套
縫隙中中大量流出
心臟外科的學弟原本被叫來做葉克膜搶救
根本也搞不清楚病人是否是心因性休克還是出血性休克
先在腹股溝插好管路還在猶豫是否應該接上葉克膜機器搶救還是直接宣布不明原因休克搶救無效
實習醫師還是住院醫師四五個人輪流在病人的胸前按壓做心臟按摩
根本不知道現在是叫我來幫忙處理心臟不會跳還是找不到出血地方

聽著大家對我簡述病人的狀況
怎麼做了緊急開腹術
血怎們從肚子噴出來
找不到明顯出血點只能使用許多大紗布加壓任何可能出血點
然後心臟外科做急救性開胸resuscitation thoracotomy
做橫膈上主動脈阻斷
還是沒有明顯反應........

資深前來幫忙的外科醫師幫已經嚇傻軟腳的原本主治醫師推斷說可能是下腔靜脈大出血
因為他來幫忙的時候看到肚子流出黑色的鮮血
再加上做了膈上主動脈阻斷沒有效果
可能是怎樣怎樣有機會受傷
.....
我一邊穿上手術衣大褂
一邊動著腦筋 咦??? 下腔靜脈破洞出血我怎麼來搶救?????
泌尿科經驗?????
換肝科經驗?????
大抵就是壓著出血點的上下將破洞的地方先胡亂縫起來不出血了再來看怎們來修補
不對不對!
我馬上告訴自己
先求血壓及自主性心臟收縮才對
要先讓心臟跳回來或者使用體外循環機器讓身體所有器官減少休克時間才不會救不回來
我只能假設這個witness collapse 的患者
從休克一開始就有實習醫師住院醫師拼命有效率的按壓心臟
維持基本血壓
那麼即使急救超過半個小時
病人還是有機會心臟跳回來事後醒得過來甚至腎臟沒有壞掉......

所以我請按壓心臟的人稍停
嗚
心臟出現心室脈動 PEA 的狀態
心臟有自主地扭動卻沒有有效的收縮沒有血壓
很不好非常不好
是休克狀態很晚期的表現
我跟麻醉醫師請教抽血的data
酸到不行血氧嚴重不足以及高血鉀高血鈉高血氯的動脈血氧
暗示著病人幾乎是救不回來的狀態
我跟自己的學弟交換個無奈的眼色
還是決定要啟動葉克膜看看能否維持葉克膜血流量維持基本器官灌流
看看能不能改善酸中毒深度休克

胸主動脈夾這下子放開了
這下子看清楚肚子淹出來的血根本不是黑色的
而是很有速度的紅色鮮血
那表示雖然有好幾隻手在腹腔裡面手忙腳亂的壓迫可能的出血點
根本沒有壓迫到出血點
我搖一搖頭
將原本腦裡計畫的下腔靜脈出血的止血計畫抹消
從一大堆外科醫師的手空隙中
想要看看哪裡有可能出血
另一方面交代體外循環技師不計代價地從葉克膜機器拼命補充輸液直到我們控制住出血點為止

又有資深幫忙的醫師說
那麼有可能是腸骨動脈出血
因為原本的手術可能怎樣怎樣有機會造成腸骨動脈出血
所以有四隻手壓在" 可能是 " 腸骨動脈那裏
我連看都看不到
我想那麼還是先翻出腎臟下的腹主動脈做主動脈阻斷才能讓一大堆壓在可能出血點的手
挪開讓我們看清楚到底是哪裡出血
可是葉克膜又設在左側腹股溝妨礙了主動脈遮斷
恐怕要將葉克膜改到胸腔的傷口
非常勞師動眾
最後只好商量只留下兩位幫忙壓住可能出血點的醫師
然後我從他們四隻手的縫隙中
找到右側總髂骨動脈做髂骨動脈的阻斷看看會不會出血變緩

果然
原本急速湧出來的鮮紅色大量出血馬上大幅減緩
表示可能是在右總髂骨動脈以下的地方有個明顯的出血點
這下子
兩位幫忙的外科醫師可以將手從腹腔中拿出來了先站在一旁休息
我跟學弟兩個很快地找到出血點
很快地辨識出這個出血點是在內腸骨動脈
我馬上決定將它結紮
然後再尋找另一個出血點

果然又在這條出血的動脈下面的內腸骨靜脈找到另一個破洞
可以用縫線作側壁修補
出血止了
換上外科醫師將傷口縫合起來
可惜病人在葉克膜及高劑量強心劑支持下
心臟還是呈現有一跳沒一跳的無搏動性心室性心律不整
暗示這這個病人即使已經將肚子裡面的出血點很快地控制住了
他的心臟還是受不了如此的短暫休克停止運作了
我跟外科主治醫師兩個人
苦著臉跟焦急地家屬解釋這個病人開刀的過程
家屬可以體諒病人因為長期糖尿病造成的心臟問題
希望我們盡最大的努力讓病人的心臟功能有機會好轉度過這個危機

疲累地走進剛剛擠滿幾十個人的小小開刀房
我心裡澎湃地想著我們怎麼讓這樣的病人可以成功挽救回來
從外科醫師覺得肚子裡面可能有一個出血點開刀進去開始
到發現可能是內出血造成病人的心搏過緩休克等狀況
就應該有充分準備
第一
麻醉科有無一分鐘輸液一兩千的血管通道以及快速領血備血的充足人力
第二
外科醫師是否應該在決定打開肚子之前病人還有血壓心跳的時候考慮先做胸主動脈阻斷或者氣球阻斷
不然就是必須有把握知道如何有效地找到出血點先做壓迫止血
第三
真的一開進去血壓就掉到谷底心臟就停了之後
如何搶救
SOP 應該是如何
甚麼狀況應該用上葉克膜甚麼時候應該做拯救性開胸術做胸主動脈阻斷
在在都在考驗所有外科醫師與開刀房護理師以及麻醉醫師的臨床經驗

不斷啜泣的男生....

今天的門診在一片急促的敲門聲中打亂了固定的節奏
在分院門診
其中一個一直不能靠公文靠協調靠管理來控制的變數之一
就是要同時擔任急診醫師

病人從救護車上或者私人轎車上被攙扶下來
可能滿頭滿臉都是血
可能是一臉蒼白休克的模樣
可能是一柄尖刀插進胸膛
可能是已經是斷了半個脖子根本沒有生氣的青春少年

滿頭帥氣金色長髮
滿身是血全身虛脫的被兩個同樣皮膚黝黑滿臉揚灰的工人攙扶著
根本一副不馬上躺下就立刻要倒在地上的樣子
看來是個工安意外
同時進行的幾間空診間治療中的病人聽出我找一張空床的焦急聲音
馬上自願讓出床位

病人虛弱地躺上檢查床
雙手不知所措地捏著衣服壓著血紅一大片的傷口
跟診護士還來不及量血壓心跳
一條血箭馬上朝著我們的衣服噴來
右上臂一條超過十公分的傷口整齊地切開二頭肌與三頭肌
橫過右前胸乳房下可能有近二十公分長的傷口內是一條胸大肌的動脈猛烈地噴著血

我顧不得戴上手套
也沒有麻醉病人的傷口皮膚
就抓起上一個病人用過的器械盤中還沒摸過的止血鉗
夾住那一條噴血中的小動脈
工頭在旁邊急躁地腳跺著地嘴巴不停咒罵不知道工班的哪一個粗心鬼
被我用眼神看了十秒鐘自動客氣地走出了診療室

如果不是病人親口跟我說傷口是因為掉落的板模劃過身體
這樣一個超過三十公分長的又深又恐怖地飆血的傷口
真像是兩方械鬥被刀劃過般的整齊
我開始消毒皮膚麻醉傷口
病人年輕稚嫩的臉龐才從他看起來也是剛受過傷
傷口還透著紅嫩新皮疤痕的嘴唇
露出一連串的啜泣聲音

" 拜託我們工頭聯絡一下我的家人.... 嗚嗚嗚......."
" 叫您們醫院前面的幾台亂停的車挪一下, 讓我們的車子可以停近來一點%^&*$%"
" 我會不會休克死掉....."  " 我等一下會不會昏倒就醒不過來了...."
" 流了好多血, 我都壓不住, 他們手都沒洗就用髒衣服壓在傷口上, 會不會破傷風, 嗚嗚嗚..."
" 如果您們不行處理, 我要轉豐原醫院, 我家在豐原....ㄚㄚㄚㄚㄚ....."
" $%^&#$%^&*(%^&*($%^&*#$%^&*(%^&*(#$%^&*("

在一連串的囈語聲中我已經舖好無菌單開始用第一層可吸收線縫好被劃開的肌肉與筋膜
來不及戴口罩我只好一直不動聲色地運著針
心裡擔心十幾二十個還沒來得及看的病人擠在門口議論紛紛

" 啊嗯,醫師會不會留下一個超級醜的疤痕...."
" 一定會的啦, 上次我的嘴巴被劃傷就留下一個大疤痕...."
" 我要不要輸血啦???"
" 有人會捐血給我嗎???"
"%^&*($%^&*(&*()$%^&*(%^&*()$%^&*()%^&*(%^&*(%^&*("

這個年輕的病人
似乎精神好了一些
把他全部腦力都用在想像電影上外國影集上還是偶像劇上
上演的急救場景全部拿來問我們一遍

傷口實在太整齊了
我用可吸收縫線一下子就縫成了免拆線的皮下連續縫合
跟診護士用眼神瞪了我一下
好像說
門診都看不完了
你還給我繡花?????還仔細對齊他手臂上的刺青!!!!!

大傷口旁邊的小而淺的一道傷口
我用無菌紙膠直接對齊貼了起來
連同剛剛超過三十公分的大傷口也全部比照辦理
讓我想到致命武器中的梅爾吉勃遜還有
die hard 的 布魯斯威利
英雄總是不行還麻煩地在爆炸現場婆婆媽媽地被EMT
在留一攤血的傷口上縫上兩針
也總是用膠布貼起來就可以坐在救護車上點起菸來等著美女來親嘴

坐回電腦前面
啊
33歲
原來不是很年輕
怎麼啜泣的樣子讓我以為只有十幾歲的小毛頭

病人走出診間
憋了一肚子話的診間小姐跟我說
" 不公平!
上次女生劃了一個洞你就用尼龍線帶五六針草草縫合結束了
這次是男生哩
怎麼你反而用繡花的皮下縫合"

我說
" 如果是女生受傷哇哇大哭
我就朝頭上給他ㄅㄚ 下去叫他閉嘴
如果是年輕男生在床上小聲啜泣
那就打到我的痛點了
一定要好好仔細地給他處理一下的啦"

" 變態!!!"
最後得了一句狠狠地帶著詭異笑容的評語~!!!

值班半夜的惡夢.... 膝蓋上粉碎骨折加上膕動脈截斷

病人騎摩托車被酒醉的駕駛開車撞倒
女生因腦出血無法開刀中止血成功死亡
男生則是多處骨折大腦水腫左腳斷離右腳遠端大腿骨粉碎骨折造成右下肢缺血蒼白冰冷
符合外傷學上合併骨骼與血管損傷的五個hard signs 的其中之一
當然很快就可以確定合併血管損傷必須做個動脈攝影

• Active hemorrhage
• Large, expanding or pulsatile hematoma
• Bruit or thrill over the wound(s)
• Absent palpable pulses distally
• Distal ischemic manifestations (pain, pallor, paralysis, paresthesias,

             poikilothermy, or coolness)

我原先以為這又是一個因為外傷造成的膕動脈內膜損傷剝離阻塞的病人
半夜兩三點開刀前我心裡是這麼想的
骨科按照處理準則以簡單先將大腿骨在放射屏下做初步骨骼與關節固定
防止更進一步的軟組織腫脹缺氧受傷
病人的左腳掌雖然找到了可是由於組織受傷過於嚴重無法手術接回
直接做左小腿斷肢暫時性止血清創包紮
預計幾天後才可以做完整的膝蓋下截肢
接下來就是我們心臟血管外科接右腳血管搶救僅存右下肢的時候

只見病人的膝蓋嚴重腫脹
一看也知道這個手術將會非常辛苦
我先找出膝蓋下的膕動脈發現整個肌肉內層一直湧出鮮血不會停止
好不容易找到膕動脈及膕靜脈才發現兩條血管根本已經截斷了
恐怖的是兩個斷端都不會出血

可是整個neurovascular plane 就是一直有鮮血湧出

我知道那麼一定就是膝蓋上面的膕動脈有另一個地方還在出血
那麼這台刀根本不是血管外傷性阻塞的手術而是血管斷裂大出血的手術
難怪病人的血色素無緣無故的一路往下掉輸血也輸不上來....我的動作必須加快才行.....

我決定先將病人的淺股動脈( 原本計畫夾住總股動脈後來發現淺股動脈就有不錯效果看來病人的深股動脈沒有跟淺股動脈有太多的交流通道 )
從腹股溝處最根部的地方找出來以血管夾夾住
避免大腿附近的動脈持續出血太多造成第二次休克
同時計時開始希望盡快恢復下肢的動脈血循
我將傷口拉大要找出近心端在膝蓋上方的膕動脈
天知道這有多麼難
要在一堆血塊爛肉撕裂的韌帶與肌肉中翻出原本應該在解剖位置很容易找出來的膕動脈實在非常困難
總算平常這類的刀開得多沒有花很多時間就找到了
果然膝蓋上膕動脈及膕靜脈都正在熱情的噴血
接下來就簡單了
我一直往上找到足夠正常的膕動脈切掉任何有內膜受損或是嚴重分支血管撕裂傷的膕動脈然後從健康側的那一隻腳( 因為考慮受傷腳的大隱靜脈將是該側下肢在深層靜脈外傷後極為重要的一條靜脈引流管道) 的取出一節約十公分長的大隱靜脈做自體血管移植吻合就結束了

接完血管的小腿果然如預期般馬上腫脹起來
我們還做了兩個傷口四個compartment 腔室的徹底筋膜切開手術
確定小腿肌肉神經動靜脈有足夠減壓才包紮好傷口結束手術
從四點半開始到八點包紮完傷口講起來很簡單的手術還是花了三個多小時
期間我還要衝到急診室門口挪車
避免警察伯伯太早起開罰單

這樣的病人
必須有後續有經驗的團隊細心照護以及傷口護理
我很懷疑這個病人放在外傷中心這裡缺少有經驗的肢體嚴重受損骨骼合併血管損傷的骨外科醫師在接下來的24-48小時做二次評估清創及腐肉爛肉的切除與迅速的軟組織覆蓋
會不會很快就產生軟組織嚴重感染病人敗血症最後DIC 甚至ARDS
也擔心會不會病人的小腿肌肉壞死沒有迅速處理導致病人發燒或者有敗血症徵兆病人的腳就被迅速鋸掉了呢?
我仔細核對外傷書上對於這種嚴重骨骼血管軟組織外傷的截肢危險因子

• Gustilo III-C injuries � comminuted, open tib-fib fractures with vascular disruption.
• Sciatic or tibial nerve, or two of the three major upper extremity nerves,

              anatomically transected

• Prolonged ischemia (>4-6 hours)/muscle necrosis
• Crush or destructive soft tissue injury
• Significant wound contamination
• Multiple/severely comminuted fractures/segmental bone loss
• Old age/severe co-morbidity
• Lower vs. upper extremity
• Apparent futility of revascularization/failed revascularization

跟我們血管外科有關係的就是超過四至六個小時的肌肉缺氧壞死與可能做得不好的血管重建
誠如國內最有名的義大杜院長的說法
能不能救回來是軟組織是血液循環處理的好不好
而不是骨折

希望這位小朋友能如同以前的病人一樣平安出院...

run-over : 紀錄大腿外傷性淺股動脈阻塞急性下肢缺血

記得run-over 這個詞是托福考試榜首的主任改我的幻燈片時跟pedestrian 一起教我的
意思就是被車子撞過去可能比較像是碾過去的這個詞
後來在電影上聽到這個詞
好像連被車子撞飛彈到一邊也這個說

心臟胸腔嚴重頓挫傷
常常就是這種病人
有時候車子碾過人體胸腔
病人的衣服有明顯輪胎痕跡
好像以前北港市集有人表演氣功讓小巴士碾過鋪了木板的肚皮
木板嘎嘎叫破碎了人還可以爬出來完全沒事
沒有一根骨頭斷裂
可是心臟肺臟卻會因為這種壓迫力道產生各種傷害
相當有挑戰性

昨天的患者是明顯看到車輪痕跡在病人大腿
可是骨頭卻沒斷
意外發現病人的股動脈沒有顯影了
因為這種擠壓作用讓股動脈阻塞了

這種急性周邊動脈阻塞
拯救下肢的辦法就是立即做血管探查
盡快將動脈內的血塊拿掉
做一個動脈繞道手術
才有一點機會可以成功挽救病人的下肢免於截肢

偏偏這類的患者
幾乎都有厲害的開放性骨折或者軟組織壓砸破損糜爛
要一方面建立下肢血流一方面預防感染
是個耗時耗力充滿危險繁複至極的工作
我看過一模一樣的情況的院內員工的親戚小女生
骨科醫師整型科醫師
想盡各種辦法
最後是以幾乎截肢到骨盆腔的結局
才有辦法讓病人免於死於肢體糜爛的敗血症威脅
結果是截肢的位置遠比剛剛外傷時預計截肢的高度還高
真不知道
為誰辛苦為誰忙...

所以在資深的骨科主治醫師明知道年老病人手術的風險以及術後的極度麻煩
不管我認為缺血時間超過八個小時可能對重要器官的傷害
還是堅持要我跟病人做一個血管重建手術
我就非常佩服

我開完自己的一台周邊動脈繞道手術就跑到急診大樓去看骨科醫師清理病人完全看不到小腿皮膚韌帶破裂筋膜破裂肌肉糜爛腳後跟韌帶斷裂的恐怖大傷口
我好奇他們非常好用的氣動式沖洗機
可以噴射出高壓水柱輕鬆的沖出含著不少雜質砂粒的骯髒傷口
我一下子就掏出兩大條超過二十公分長的血塊
在大腿以及小腿動脈中
可是在膝蓋上的膕動脈就碰壁了
我相信血管應該已經完全閉合更可能的是甚至斷裂不相連了
所以沒有太勉強立刻決定作動脈繞道手術
基於之前所有靜脈移植血管在骨科醫師強力換藥下都會在兩週內壞死爆開
我選擇使用人工血管暫時性的先做一個繞道增加小腿的肌肉皮膚骨頭灌流

在急診大樓接一條人工血管遠比舊大樓困難多了
沒有長一點的持針器沒有特殊的縫線
連長一點的人工血管都沒有
更別提用來穿血管的隧道器

我請他們拿來用來鑽脛骨骨折的內固定器的鑽頭充當隧道器
出奇的好用
完全沒困難的將人工血管埋在深層筋膜下面
做好兩邊動脈的吻合
幾乎不需要測試血流
因為血管夾一放開馬上小腿所有想像的到的地方全部瘋狂的流血
骨科醫師幾乎無法相信原本以為清洗一下傷口就好的手術突然間病人血壓下降嚴重出血
軟組織腫脹心跳亂跳....

我告訴他們
這就是好心的必然結局
我們要注意再灌流症候群以及軟組織有時無法找到的大量出血滲血滲液水腫
要注意酸中毒高血鉀以及急性腎臟衰竭...
話沒講完
血壓警示聲已經響起血壓已經不到70毫米汞柱了
經過我跟值班麻醉醫師的搶救
血壓很快就回到100毫米汞柱
看著骨科醫師有些慌亂不知所措的止血動作
我在離開手術室前
只告訴他們一句話
現在要努力止血一遍一遍再一遍
一定要沒有嚴重滲血止血弄個一兩個小時
紗布乾乾的才能送到加護病房唷
否則病人今天晚上就會讓骨科值班醫師沒辦法安心睡覺了
....

我不知道他們後來如何
這種手術
除了計畫決定經驗學問
還要有無比耐心
考驗才正要開始呢......................

血管外傷修補...

以前離職的學長放刀放得凶
總有許多機會可以代表他到各種場合處理血管損傷
醫院發生血管損傷必須叫心臟外科幫忙處理的狀況不一而足

有外傷砍斷脖子, 血流滿地病人奄奄一息的
有開頸部腫瘤手術刀中傷到頸動脈或者營養腫瘤的動脈大出血的
有放射治療頸部腫瘤造成頸動脈糜爛大出血的
有以為是肺部腫瘤結果發現一切開才知道原來是超級大的胸主動脈腫瘤的
再來就是肚子的大血管被腫瘤包住或者發炎物質浸潤很難不切斷血管或者連同腫瘤一起拿掉
重要血管的
也有拿腎臟腫瘤結紮切斷下腔靜脈病人突然血壓只剩60-70的
再來就是腹腔鏡手術穿腹腔鏡時誤傷主動脈或者髂骨動脈的
還有打開上腸繫膜動脈沒有把握沒事的縫回去的
有腫瘤侵犯肝臟動脈肝門靜脈甚至整條腎靜脈下腔靜脈都是腫瘤不知如何手術的

再來是我們自己開腹部動脈瘤手術誤傷躲在髂骨動脈下的髂骨靜脈
骨科做腰椎固定手術時傷到髂骨動靜脈
再來就是骨科腫瘤骨折外傷傷到下肢動脈造成出血或者肢體末端缺血壞死必須處理

我那一天人剛離開豐原分院的時候
就接到大老闆的電話
原來是肝腫瘤侵犯肝門靜脈
縱向切開肝門靜脈將腫瘤移除在縫合起來的時候
發現整條肝門靜脈只剩下不到50% 的直徑

大老闆挖不出來已經開刀一天疲累不刊的老闆來處理這個小問題
只好緊急打電話給我
我在車上一邊加快速度衝回本院
一邊思考可能發生的問題...
是血管縫合技巧不佳造成靜脈超過50% 的狹窄還是腫瘤侵犯不得不切掉
開刀的斷面有沒有膽汁污染
膽汁是無菌的還是算感染的...
我應該再縫合一遍呢/還是使用血管補片
是拿大腿的自身大隱靜脈做補片呢還是拿人工血管或者馬心包膜做補片呢???

不到十五分鐘我已經從潭子衝回本院
趕緊換好衣服進去手術室
發現實際上肝門靜脈的狀況並不糟
肝門靜脈的主幹有四公分左右那麼大的直徑
切開拿掉腫瘤又縫合起來的右肝靜脈則只剩下一公分左右的直徑
的確符合靜脈狹窄超過50% 必須處理的要件
病人的左肝已經漂亮的切除斷面非常完整漂亮沒有傷到中葉的血管也沒有膽汁橫流

我猜想使用兩片病人身上的大隱靜脈大約可以做出4x1-1.5可能也無法回復病人肝門靜脈原有的直徑
最理想的血管處理方法還是必須使用馬心包膜大約4x2.5-3公分這個大的補片
搜索自己十多年來的經驗
我們只有將它用在髂骨靜脈損傷的修補
不知道能不能擺在肝門靜脈這種營養肝臟最重要的血管上面

我請教在場的一般外科主任
確定這類病人很少有感染的狀況
我便下定決心拿心包膜做靜脈修補
夾掉肝門靜脈兩頭肝臟正式進入溫體缺血的計時賽當中
開刀房流動護士毫無表情的按下恐怖牆上亮著LED 閃光的碼表
我必須迅速的拆掉原先一般外科醫師縫在血管上的縫線以及如同狼牙棒般補針的多餘縫線
擔心這些線會捲進去縫合的血管內面造成外來物的刺激狹窄甚至引發阻塞
然後仔細看清楚血管的內皮與缺損的血管斷面直徑

我將已經剪下來約有5x3公分長寬看清楚正反面的馬心包膜修整成一個上平下尖的盾牌型
因為我看到病人接近右肝靜脈進去肝實質的地方靜脈缺損明顯的較多血管也比較細
必須加重那裡好好的擴大修補一下

操著有點顫抖的手迅速運針
天知道我已經在豐原分醫開了一早上的刀還看了一下午的門診
又沒有戴上手術放大鏡
有點辛苦

我努力的調整針距希望沒有縫得一個漂亮的補片口歪眼斜
好不容易縫好拉好線排氣檢查有無殘留血塊腫瘤一完成
讓血管漲大恢復正常血流與直徑
一樣將手術縫合結打在血管壁上兩三公分左右的地方
也就是留下約1/2 至2/3 血管原先直徑的growth factor

嗯, 有些小漏血來自於原來一般外科醫師修補血管的地方
 整個縫線一圈都沒有滲漏
growth factor 也被血流順利的推到打結的頂點似乎還可以多留一兩公分長
手術後的肝門靜脈已經完全漲起來
主幹約四五公分直徑
右肝靜脈也有將近四五公分的直徑相當理想
我摸著明顯不再緊漲的肝門靜脈主幹
相信這樣的血管修補的確大大的減少了肝門靜脈兩頭的壓力差
這對病人術後可以大大減少肝功能缺損的機會也可以減少小腸大腸脾臟腫脹

計時停止的時間在大約16-7分鐘
還是有一點久
我的目標在15分之內
下次可以在大針一點豪邁一點應該也不太會漏血才對..
我再一次看一下修補好的血管
發現靜脈血管的修補還是要更大的補片才對
縫合必須刻意留下漲大的空間與距離
我想下次可以用Hegar dilator 擺在血管裡面將血管撐起來就像做Nowood 手術
修補狹窄的主動脈一樣
那麼拿捏補片的大小應該會更容易準確一些....

上進心...主動脈遮斷氣球第二章...

一大早主持晨會
外傷科主任就打電話來打聽主動脈遮斷氣球的事情
原因是上次在他們的場子上我稍微提了一下

回家一查論文
才知道今年四月的journal of trauma 已經有人將自己醫院處理的13位骨盆骨折的病人
使用下腹主動脈遮斷氣球的經驗整理出版了
我心裡對外傷科的尊敬頓時又提升了不少
人家就是每天都在update 自己相關領域的知識
難怪金鎗不倒
開會引經據典振振有詞

其實所有做血管損傷失血性休克領域的醫師
應該都有這種概念
以往肝臟四度破裂或者骨盆骨折等著放射柯醫師從家裡趕來血管攝影室
病人在急診室奄奄一息
血壓低到30-40毫米汞柱時
這種論文上所謂uncontrollable hemorrahge shock 的病人
事實上  主動脈遮斷氣球可能都可以將病人轉危為安
增加運送的可能( transferrable )
而不見得都先送開刀房packing 再轉送血管攝影室做栓塞

這篇論文的賣點在
他使用" blinded "  placement of intraaortic occlusion balloon
可能在急診室連X光設備都不用直接量好距離就跟外科放主動脈氣球幫浦一樣
直接到位
再送到血管攝影室調整位置即可
血壓都可以有效的升高到70mmHg 以上
相當值得一做....
http://journals.lww.com/jtrauma/Abstract/2010/04000/Intra_Aortic_Balloon_Occlusion_to_Salvage_Patients.30.aspx

hemopericardium 對付心包膜積血的有用劇本

外傷急症一直是我們醫院的重點發展項目
我去考ATLS應該已經遠在第二屆還是第三屆了
只記得心包膜積血Hemopericardium 是當初的演練項目之一

由於那麼多年前, 還是贊成急診外傷科醫師在病人有心包膜積血或大量積水影響血壓時可以用針筒抽血出來可以就病人一命
不知何時
這種治療已經不是標準療法了
我們開會的時候再度提及這個古老的方法
被理事長當場嗆聲  "  你是說甚麼瘋話　? "  ( 理事長大概沒想到不到一個月一個急診室的年輕醫師就是靠這個救了病人一命　"
基於最近幾次心臟外傷心包膜填塞的外傷病例我被指定要來想想有沒有一個法則可以供所有外傷心包膜填塞的病患最為急救的準則,  最好還包含內科毛病造成的大量積水或積血，所以最近有空就拼命google加上自己的一些臨床經驗
基本上應該是底下的一些建議措施
      正常心包膜填塞應該是封閉型也就是出血沒有流到體外但可以心臟的血液淹到肋膜腔或是腹腔也可以是肋膜腔或腹腔的血液擠壓心包膜或淹到心包膜腔中
1. 急診室醫師以超音波診斷出外傷性心包膜積血時, 必須通知心臟外科醫師stand-by準備 ; 若病人血壓正常心輸出量穩定, 可以先做檢查, 利用全身性電腦斷層掃描有無合併腦外傷, 臉部骨折, 頸椎外傷,  肺挫傷/ 氣血胸, 腹內出血, 骨盆出血四肢骨折並處理可以馬上止血的外傷,但病人需全程注意血壓一有變化馬上停止檢查及其他額外處理, 優先先送至開刀房做完心包膜填塞以及可能心臟出血的處理後在接續做全身的檢查
2. 病人明顯不穩定,  血壓降低或休克, 可是心臟還會跳還有一定的心臟輸出量,除了輸血防止因為其他器官出血加重影響心臟充填量不足外, 在心臟外科醫師做好開刀準備之前可以在急診室以超音波定位積極作心包膜穿刺; 若穿刺無效或沒有把握則須盡速聯絡開刀房作心包膜探查手術, 重要的是必須同時通知體外循環技師準備葉克膜至急診室防止病人立即變壞, 可能隨時需馬上使用葉克膜  ; 當然若是心包膜穿刺奏效, 血壓穩定仍然可以先做完全身檢查再轉送開刀房做心包膜探查
  PS: 要注意使用葉克膜極有可能會造成氣體栓塞尤其是開放性損傷的患者或是發生在開胸手術時; 故靜脈管建議狀況未明時不要放到心房內, 建議先放在下腔靜脈中先維持病人一定心臟輸出量等到打開胸骨確定沒有傷及右心房或右心室才可以將靜脈管推到心房中;
   PS: 在急診室做心包膜探查的好處是沒有運送以及病人突然轉壞的風險，幸運的話可能解除淤積的血液後便停止出血, 也有可能可以讓醫師有機會用手指頭暫時止血甚至直接在急診室做好修補; 但是壞處便是一但發現出血量過多可能病人就會開始大量失血, 此時一定要求救, 要求有足夠人力以及麻醉醫師麻醉技師的強力支援；　如果可以用紗布塞住或縫線暫時止住心包膜切口做出血控制不要讓病人演變成大失血, 爭取機會急送開刀房等所有的人到的時候好好處理; 若沒有辦法壓住的話一般是動脈型出血或大破洞出血, 則應該馬上移至急診室開刀房光線足夠場地足夠的地方; 沒有胸骨鋸時以左前側胸探查法做心包膜探查以及出血點的控制；若有胸骨鋸則可以正中胸骨切開方便探查以及體外循環的設立. 此時若出血點單純則直接縫合處理, 若無法直接縫合處理則以出血點出血量控制為目標, 等待體外循環師以及更多有經驗的助手到達, 在急診室開刀房做葉克膜加上cell saver 的緊急體外循環處理或是直接挪動體外循環機做正規體外循環修補心臟破洞手術
3. 單純封閉型心包膜填塞如果急救失效或過慢也可以進展至休克甚至vf, cardiac arrest  心臟停止跳動, 此時該心臟按摩時仍需按照CPR準則進行急救, 維持病人血壓以及心臟輸出量; 當然隨時要考慮有沒有其他內出血造成病人轉壞, 此時應該應該有一組人予急救時盡快裝上葉克膜, 增加組織灌流及幫助維持血壓, 爭取病人診斷全身內出血可能以及轉送開刀房止血的時間, 一般認為封閉型的心包膜積血不適合做急救式的開胸手術比較建議急送開刀房; 若是開放型的出血, 不管是否已經放好葉克膜都應該考慮在急診手術室積極的做緊急急救式的前側位開胸術馬上以手指頭控制出血點才有機會, 不過我的建議還是必須要支援人力足夠, 才可以直接在急診室開刀房以葉克膜加上大管徑輸血管路以及cell saver做心包膜腔探查及縱隔腔探查以及出血點控制否則應該還是病人會死在大出血, 我甚至在想有沒有可能先將表皮的洞縫其來控制出血量讓開放型的出血變成封閉型, 減少出血量,  增加病人送開刀房開刀的機會
4.   若是因為病人有開放性縱隔腔損傷大出血合併立即休克瀕臨心臟按摩或惡性心律不整的地步, 仍舊可以先放上葉克膜可以當作迅速輸血的管路, 葉克膜也可以盡量維持器官灌流以及控制體溫以及血壓; 若心臟仍跳動血壓還可以, 有可能第一優先還是必須急送開刀房做正統體外循環併進行破洞出血點控制以及嘗試修補; 若心臟不跳或用上葉克膜血壓仍然很差;此時需急送急診室開刀房在足夠光源下, 直接做心包膜探查開放式心臟按摩以及破洞出血控制增加搶救成功的機會

我這幾天一直在想, 葉克膜在心臟外傷這種狀況原先應該沒有甚麼角色
理由是葉克膜的血流量會因為心包膜填塞回心血液減少而無法維持足夠
但是若是我們將靜脈管放在上下腔靜脈不受縱隔腔壓力增加影響的地區搞不好會有機會維持足夠血流量
( 這是我的想像還需要實際經驗一下 )
另外體外的氣體如果順著心臟的破洞流到靜脈管路中哪麼一定是個大災難
病人即使成功止血也會死在氣體栓塞全身中風之下
所以還是應該以正統體外循環機為標準程序

可是在目前我們院區的幅員遼闊
以及體外循環設備的抓襟見肘
以小心使用的葉克膜加上可以回收血液的cell saver以及大管徑的輸液管路應該是個替代方案
可能可以增加原先一定救不回來的大出血患者成功救回的機會
上面的處理步驟提到最新的以葉克膜為急救基調的新式觀念
先上葉克膜再來處理心包膜填塞再來處理心臟或其他縱隔腔器官大出血的確不失為一個可能是未來趨勢爭取病人急救時間的一種方法
心臟外科醫師在這類的出血佔有極大的角色
一定要積極參與

從這些臨床劇本中我想到前一陣子肺動脈出血的病例
如果我們使用上葉克膜或正統體外循環其實可以有效減少出血速度
或許可以有機會讓病人不需要做肺葉全切除才能活命非常有機會做血管修補
更瘋狂的想法是
我們能不能先讓胸腔外科主任先切除肺臟保命
可是切下的全肺葉不需要丟掉而是留下來做好器官保存
再度移植到同一位病人身上????

您說這個主意酷不酷?????


ps: 0971024補充
感謝醫院管理中心在我們爭取第三台體外循環機超過一年的時間
終於相信心臟外科時常一天開超過兩台心臟手術相信堅持要讓體外循環機變成mobile是個好笑的主意相信沒有體外循環機與葉克膜的外傷中心絕對不是class I 的 trauma center
沒錯只有好器械好機器只能應付應付評鑑
我相信一流的外傷中心的心臟外科醫師除了心裡頭要放入許多實戰的劇本外
還要有機器的協助才能百分之百的發揮所能
才能救回許多非常難救回來的病人

我一直相信
一個好的外傷團隊其實就是要有動作迅速思考活潑相互合作的醫師
雖然理事長覺得我們將病人救回來是幸運是病人傷的不重
可是他卻不知道
整個病人從急診室呼叫 code blue開始我們一組人已經站在病人旁邊守候盯著病人血壓
隨時等著如果有任何的緊急變化
我們隨時可以在急診室打開病人的胸腔做適度的急救

環顧全台灣
我相信每個醫學中心對付這種嚴重心臟外傷的經驗並不多
我有幸的參與了很刺激精采的幾場
我有自信可以在適當的情況作出最好的判斷挽救病人垂危的生命

再嚴重的心臟外傷
我已經準備好了.......